Определение экономической целесообразности применения медицинских технологий необходимо для того, чтобы принимать взвешенные решения в сфере здравоохранения, способствующие более рациональному распределению средств и повышению уровня качества оказываемой медицинской помощи населению. Клинико-экономический анализ представляет собой процесс оценки соотношения затрат и результатов применения медицинской технологии [13]. Он позволяет определить целесообразность применения медицинской технологии. Для проведения клинико-экономического анализа используются показатели влияния метода лечения на здоровье пациентов, на качество оказываемых медицинских услуг и степень экономических затрат.

Существуют множество методологий проведения клинико-экономического анализа [13], самыми распространёнными из них являются четыре основных метода оценки экономической эффективности:

Анализ минимизации затрат используется в тех случаях, когда сравниваемые медицинские технологии обладают одинаковой клинической эффективностью. В такой ситуации анализируются только затраты на реализацию технологии. На практике эффективность различных вмешательств редко бывает одинаковой, что ограничивает применение данного метода.

Анализ «затраты — эффективность» является самым часто применяемым методом. С его помощью можно определить, насколько велики затраты, требующиеся для достижения дополнительной выгоды при применении конкретного метода лечения. В ходе такого анализа сопоставляются финансовые издержки различных методов лечения, а также воздействие этих методов на здоровье пациентов и систему здравоохранения в целом, что позволяет определить экономическую выгоду от конкретного вида медицинского вмешательства [16]. Данный подход не предназначен для сравнения экономической эффективности методов с различными результатами лечения, также он не учитывает субъективное восприятие пациентом своего состояния. Применение этого метода анализа ограничено только ситуациями, когда важно оценивать комплексные показатели, включая увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества.

Анализ «затраты — полезность» дополняет анализ «затраты — эффективность», в отличие от предыдущего метода, использует данные о продолжительности жизни и её качестве. Критериями эффективности в этом анализе могут являться такие показатели, как клинические результаты, частота осложнений, изменения в качестве жизни, приобретённые годы жизни, уровень инвалидизации, летальность и удовлетворённость пациентов проведённым лечением. Для проведения анализа чаще всего используется интегральный показатель QALY (год жизни с поправкой на качество), который отражает изменение продолжительности жизни и её качества в результате проведённого лечения. Результаты этого метода выражаются в стоимости вмешательства на каждый добавленный год жизни с учётом изменения её качества. Одним из основных преимуществ данного анализа является возможность сравнения экономической эффективности различных методов лечения пациентов с различными заболеваниями.

Анализ влияния на бюджет позволяет оценить финансовые последствия от введения новой медицинской технологии с учётом ограниченности ресурсов системы. Этот анализ помогает понять, как в условиях ограниченности ресурсов введение новой технологии повлияет на бюджет конкретного регулятора или организации [13].

Анализ «затраты — выгода» заключается в приведении стоимости лечения и достигнутых результатов к денежным единицам, что упрощает расчёт финансовой выгоды от применения данного метода.

Классические методы проведения фармакоэкономического анализа требуют использования объёмного пула информации, получение которого занимает достаточно много времени. Например, это может быть информация, полученная в результате проведения клинических исследований, анализа реестров фондов, оплачивающих лечение, или исследований реальной клинической практики. Применение ускоренных методов оценки экономической эффективности приобретает всё большую значимость в условиях динамичного и неопределённого рынка, что способствует принятию более обоснованных и своевременных решений. Для этого есть несколько причин:

Быстрые изменения в медицинских технологиях: с развитием технологий, таких как телемедицина, искусственный интеллект и новые методы лечения, необходимо быстро оценивать их экономическую эффективность, чтобы обеспечить доступность и целесообразность внедрения новых решений в клиническую практику.

Ограниченные ресурсы здравоохранения: в условиях ограниченных бюджетов и растущих затрат на здравоохранение важно быстро и эффективно оценивать, какие технологии приносят наибольшую пользу для пациентов и системы здравоохранения в целом. Ускоренные методы оценки помогают оптимизировать распределение ресурсов.

Необходимость быстрой адаптации к изменениям: пандемия COVID-19 продемонстрировала, как быстро могут меняться потребности в здравоохранении. Ускоренные методы оценки позволяют оперативно реагировать на новые вызовы и внедрять эффективные решения.

Регуляторные требования: регуляторные органы, такие как FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств) и EMA (European Medicines Agency — Агентство по оценке лекарственных препаратов на их соответствие требованиям, изложенным в Европейской Фармакопее), требуют от производителей медицинских технологий предоставления данных об их экономической эффективности. Ускоренные методы оценки могут помочь в подготовке необходимых документов и обоснований для получения разрешений.

Увеличение значимости доказательной медицины: в условиях растущего внимания к доказательной медицине и необходимости обоснования клинических решений, ускоренные методы оценки помогают быстро предоставить данные о стоимости и эффективности новых технологий.

Сравнительный анализ технологий: ускоренные методы оценки позволяют быстро сравнивать различные медицинские технологии и подходы, что помогает принимать более обоснованные решения о внедрении и финансировании.

Важнейшим этапом экономических исследований является выбор специфических критериев (конечных точек), которые позволяют оценить эффективность медицинского вмешательства и сделать вывод о целесообразности его применения в клинической практике. При планировании этих точек в исследовательской работе возникают определённые сложности, одна из них заключается в том, что отдалённые результаты не всегда подтверждают выводы об эффективности лечения, основанные на анализе непосредственных клинических эффектов. Например, использование препарата, снижающим артериальное давление, не всегда приводит к снижению риска инсульта и преждевременной смерти, как это было установлено для верапамила [11]. Только при правильном выборе конечных точек оценка эффективности вмешательства будет объективной. При выборе точек клинической эффективности необходимо учитывать такие факторы, как специфика вмешательства, особенности и характер заболевания, а также значимость точки для пациента. Поэтому выбор точек клинической эффективности в клинических и фармакоэкономических исследованиях представляет собой сложную задачу, решение которой необходимо для получения достоверных результатов.

Одним из методов ускорения оценки экономической эффективности является использование суррогатных конечных точек (СКТ), что позволяет быстрее и безопаснее оценивать новые медицинские технологии. К заболеваниям, в которых традиционно используются суррогатные конечные точки, относятся онкологические (например, опухолевый ответ на общую выживаемость) и сердечно-сосудистые заболевания (например, артериальное давление влияет на сердечно-сосудистую смертность или заболеваемость). В клинических областях, где результаты, значимые для пациента, оцениваются относительно быстро (например, дерматология или острые заболевания), потребность в суррогатных конечных показателях значительно меньше.

Использование суррогатных конечных точек в анализе экономической эффективности важно для органов оценки технологий здравоохранения (ОТЗ), особенно в условиях недостатка данных о долгосрочной эффективности новых медицинских технологий.

Их применение должно быть обоснованным [4] и основанным на надёжных данных, подтверждающих связь между суррогатными и клиническими конечными точками. Взаимосвязь между СКТ и конечным результатом должна быть доказана статистическими методами оценки. До сих пор не существовало единого руководства по использованию СКТ для органов оценки технологии здравоохранения. Недавно вышел отчёт [5], который обобщил самые актуальные данные, имеющиеся в литературе (в том числе и существующие рекомендации органов ОТЗ разных стран), посвящённые анализу экономической эффективности медицинских технологий с помощью суррогатных конечных точек. Там же [5] даны рекомендации по созданию единого руководства для ОТЗ для использования СКТ. Данная статья посвящена основным аспектам использования суррогатных точек для оценки клинической и экономической эффективности медицинской технологии.

Обобщить и систематизировать опубликованную в открытых источниках информацию, посвящённую использованию суррогатных конечных точек при оценке эффективности медицинских технологий.

В базах данных PubMed (MEDLINE), Elibrary и Киберленинка были проведены поисковые запросы по ключевым словам. Запрос формировался на основе термина «суррогатная конечная точка» и «оценка эффективности медицинской технологии». Также при написании статьи использовался отчёт White paper, подготовленный под руководством Агентства по лекарственным препаратам Канады (CDA-AMC), Института клинических и экономических исследований (ICER) в США, Министерства здравоохранения и ухода за престарелыми Австралии, Национального института здравоохранения (ZIN) в Нидерландах, Института оценки технологий в здравоохранении (IETS) в Колумбии и Rubix Health в США.

В результате поиска за период с 2001 по 2024 гг. были найдены 547 статей, опубликованных на русском и английском языках. После ознакомления с заголовками исключено 520 статей, а после ознакомления с абстрактами — оставлены только исследования, посвящённые непосредственно роли суррогатных точек в фармакоэкономическом анализе. Так же были исключены публикации, в которых суррогатные точки упоминались, как средство оценки эффективности технологии здравоохранения. Таким образом, было выбрано и проанализировано 15 публикаций. Также в ходе написания этой статьи был использован новый отчёт White paper 2025 года [5].

Клинические конечные точки представляют собой измеримые исходы, которые используются для оценки эффективности и безопасности нового лечения или медицинского вмешательства в клинических испытаниях, которые отражают эффект терапевтического вмешательства. Они являются наиболее достоверными характеристиками, используемыми при оценке преимуществ и рисков терапевтического вмешательства в рандомизированных клинических испытаниях [2]. К типам клинических конечных точек относят:

Суррогатные конечные точки (или суррогатные конечные показатели) — это индикаторы, которые используются в исследованиях и экспериментах для оценки результатов, когда прямое измерение целевого результата затруднительно или невозможно. Они служат заменой для более сложных или долгосрочных конечных точек, позволяя исследователям получать предварительные данные и делать выводы на основе более доступных и легко измеряемых показателей. Примеры суррогатных конечных точек могут включать:

По сравнению с клиническими конечными точками суррогатные имеют ряд преимуществ при использовании:

На сайте FDA США [4] опубликован список одобренных суррогатных конечных точек (перечислены нозологические формы и применимые для их оценки СКТ), которые можно использовать для утверждения или лицензирования лекарственных средств. Согласно этому списку, суррогатные конечные точки можно разделить на три категории: «кандидат», «разумно вероятная» и «проверенная». Описание и обобщение данных использования этих категорий представлено в таблице 1.

Там же [4] указаны причины, которые обосновывают использование суррогатных конечных точек для принятия регулирующих решений: во-первых, ситуация когда проведение исследований в сравнении с плацебо неэтично, а прямые результаты, имеющие отношение к пациенту, потребуют длительных исследований; во-вторых, когда использование СКТ ускоряет доступ к перспективным методам лечения нозологических форм, для лечения которых отсутствует зарегистрированный эффективный аналог (когда есть высокая потребность в препаратах).

В отчёте [5] опубликованы основные тезисы и изменения (начиная с 2018 года) в руководствах по использованию суррогатных конечных точек в оценке медицинских технологий. Результаты представлены в таблице 2.

В отчёте [5] приведён обзор литературы (статей и руководящих документов), посвящённых статистическим методам оценки суррогатных конечных точек. Авторами отчёта выявлены критерии для определения хорошей суррогатной точки (такой тип СКТ, у которой доказана её взаимосвязь с конечным результатом и её можно использовать как результат клинических исследований) на основе статистических измерений, но нет единого мнения по их применению. При проверке суррогатных конечных точек важно учитывать контекст, особенно при использовании методов для множественных испытаний, так как различия между ними (например, клинические характеристики пациентов, механизм действия лечения, продолжительность наблюдения) могут влиять на результаты. Методы для множественных испытаний лучше применять в условиях крупных высококачественных рандомизированных клинических исследований, оценивающих одно и то же лечение в одном контексте, но такие данные редко доступны.

К наиболее используемым статистическим методам проверки СКТ по данным рандомизированный клинических исследований относятся:

Преимущества и недостатки, а также условия использования этих методов приведены в таблице 3 [8].

Таким образом, можно сделать вывод, что при работе с суррогатными конечными точками в клинических исследованиях важно применять методы статистической оценки, которые учитывают условия проведения исследований. Выбор метода использования статистической оценки суррогатной конечной точки зависит от нескольких ключевых факторов [12]:

Выбор метода зависит от конкретных данных и целей исследования. Важно помнить, что суррогатные конечные точки должны быть валидированы, чтобы обеспечить надёжность выводов.

Будущие единые рекомендации должны быть гибкими: необходима возможность применять их к различным ситуациям, в которых могут встречаться суррогатные конечные точки; и последовательными как в рамках органов ОТЗ (например, их можно использовать для различных типов оценки), так и между органами ОТЗ. Так же рекомендации должны обладать рядом качеств, которые отражены в сводной таблице 4.

Таблица 4. Рекомендации для разработчиков медицинских технологий [5]Table 4. Recommendations for developers of medical technologies [5]РекомендацииПоясненияВыбирайте соответствующие клинические конечные точкиИспользуйте общепринятые и надёжные клинические конечные точки, если они доступны. Если существуют клинические показатели для оценки влияния вмешательств на течение заболевания в интересующем состоянии, то их следует включить в качестве конечных точек в исследование, даже если мерой оценки выбраны суррогатные конечные точки.Взаимодействуйте с регулирующими органами и органами ОТЗ на раннем этапеВзаимодействие на раннем этапе (планирование исследования) обеспечит соответствие выбранных результатов и запланированного статистического анализа ожиданиям этих органов.РекомендацииПоясненияПредставьте протокол и результаты исследования согласно действующим нормативамДля создания протоколов следует использовать норматив SPIRIT-Surrogate [14] (SPIRIT — рекомендации для интервенционных испытаний. Руководство по созданию протоколов, основанное на консенсусе, предназначенное для протоколов испытаний, использующих СКТ в качестве основного результата). Для создания отчётов о результатах испытаний следует использовать CONSORT-Surrogate [15] (CONSORT — сводные стандарты испытаний отчётности. Руководство по отчётности, основанное на консенсусе, для испытаний с использованием суррогатных конечных точек в качестве основных результатов).Выбор подходящей структуры модели заболеванияПостройте модель, отражающую течение заболевания и ключевые клинические событияМодель не должна строиться вокруг суррогатной или промежуточной конечной точки.Выберите модель, которая определяется целью исследованияСтруктура модели не должна определяться исключительно доступностью данных.Необходимо учитывать предыдущие соответствующие экономические анализыПредыдущие анализы могут быть использованы, их следует использовать только, если это улучшит качество модели заболевания.Выбор конечных результатов для экономической моделиВыберите подходящий конечный результат для базового экономического анализаЕсли имеются данные о принятом конечном результате, их следует использовать в базовом анализе экономической эффективности.Обоснуйте выбор суррогатной конечной точкиВыбор суррогатной конечной точки должен быть обоснован и надлежащим образом и проверен [4].Проверка суррогатной конечной точкиУстановите достоверность суррогатной конечной точкиИспользуете поэтапный подход, основанный на трёх уровнях, указанных в таблице 2 [7].Используйте соответствующий подход к статистической проверке.Количественно оцените связь СКТ и конечного результата, используя соответствующий статистический подход, отмечая соображения, базовые предположения и ограничения каждого подхода.Получите экспертную проверку суррогатной конечной точкиМнение клинических экспертов о достоверности суррогатной конечной точки как предиктора окончательных результатов.Стандарты проверки суррогатных конечных точекНеобходимо больше рекомендаций для проверки СКТ:·           стандартизация использования статистических методов для оценки связи между СКТ и конечным результатом на индивидуальном уровне и уровне исследования;·           руководство по валидации данных;·           руководство по представлению данных;·           данные клинической значимости суррогатной конечной точки.ОтчётностьНеобходимо полностью описывать подход к проведению оценки взаимоотношений СКТ и конечного результата. Требуется прозрачная отчётность о том, как они используют доказательства из суррогатной конечной точки, как они были проверены и как это может повлиять на результаты. Это также может включать процедуру моделирования, предположения, выполненные анализы чувствительности, а также их ограничения и сильные стороны.База данных суррогатных конечных точекСоздание «живой библиотеки» суррогатных конечных точек и их доступных доказательств, будет полезна для совместного использование органами ОТЗ наряду с руководящим документом.ОриентированностьНеобходимо, чтобы руководство учитывало то, что наиболее важно для пациентов, и то насколько значимым является цель, достигнутая при использовании СКТ.

Суррогатные конечные точки всё чаще применяются для оценки и создания технологий здравоохранения. Важно иметь чёткие рекомендации по их использованию при оценке клинической и экономической эффективности медицинских технологий. Рекомендации должны освещать все этапы использования СКТ: от планирования клинических испытаний до оценки их результатов [9]. Необходимо точно определить условия использования СКТ, статистические критерии достоверности СКТ, а также создать единую базу с результатами исследований с использованием СКТ. Данный обзор подтвердил важность создания единого нормативного документа для работы с СКТ.