Внедрение в нашей стране массовой вакцинации от коклюша — одной из самых распространённых бактериальных инфекций, в 60-е гг. XX в., — позволило снизить частоту этой инфекции, по официальным данным, с 400-450 до 5-10 на 100 тыс. населения. Однако уменьшение охвата детей противококлюшными прививками в 80-90-е гг. привело к росту заболеваемости.

Начало XXI века сопровождалось ростом числа привитых, и это позволило сократить распространённость многих инфекций, в том числе коклюша, хотя сохранялись волнообразные колебания его проявления, что вполне соответствовало мировым тенденциям (см. рис. 1) [1].

Существенный рост показателей заболеваемости наблюдался в 2019 году. Однако в 2020-2021 гг. из-за эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 и вводимых ограничительных мер произошло снижение зарегистрированных случаев коклюша. Аналогичный эффект отмечается многими исследователями в отношении разных детских респираторных инфекций [2]. Из-за такого временного эффекта произошло смещение акцентов иммунизации на борьбу с коронавирусной инфекцией в ущерб профилактики других инфекционных заболеваний.

Сейчас, с возвращением к обычному уровню контактов детей, снижение интенсивности иммунизации в предыдущий период может привести к скачкообразному росту заболеваемости. Поэтому эпидемиологи настаивают на возвращении к активной вакцинации / ревакцинации населения против разных инфекций. При этом для детей особенно важно усилить иммунизацию против коклюша [4][5]. Бустерная ревакцинация в этом случае не только имеет позитивный эпидемиологический эффект, но и приводит к дополнительным экономическим выгодам за счёт усиления профилактического действия [6]. Особое внимание предлагается уделить первому бустеру в 6-летнем возрасте ребёнка как наиболее затратно-эффективному мероприятию [7].

Рассматривая социально-экономические последствия расширения вакцинопрофилактики коклюшной инфекции, необходимо принимать во внимание, что данные официальной статистики по этому заболеванию явно не отражают реальной картины распространённости. Как считают некоторые российские исследователи, их надо увеличивать в 3-5 раз, во всяком случае у детей [8]. Ещё более значимой может быть недооценка заболеваемости в старшем детском и подростковом возрасте. Заявляется, что зарегистрированные случаи коклюша — это лишь вершина айсберга, и его реальная распространённость может быть на порядок выше [9]. Углублённые обследования демонстрируют, что при нарастании частоты контактов в детских коллективах значительно увеличивается доля восприимчивых к инфекции детей школьного возраста [10]. В этой связи при оценке влияния этой инфекции на эпидемиологические процессы в стране придётся учитывать более высокую заболеваемость.

В полной мере это предположение может быть справедливо при рассмотрении показателей заболеваемости в субъектах Дальневосточного федерального округа (ДВФО), где наблюдается разнонаправленная динамика выявления случаев болезни (рис. 2) и в целом показатели ниже, чем в центральных регионах России.

Почему выбран ДВФО для анализа с учётом RWD?

Во-первых, это большой по площади и неоднородный по плотности населения округ России.

Во-вторых, имеются данные по заболеваемости.

В-третьих, регион опережающего развития.

В этой связи представляется целесообразным при анализе потенциального прогноза заболевания и с учётом недооценки диагностики в России при моделировании на основе данных ДВФО вводить дополнительный повышающий коэффициент.

В рамках настоящей работы был проведён расчёт потенциальных макроэкономических эффектов в ДВФО при проведении бустерной вакцинации против коклюша детей в возрасте 6 и 7 лет. При моделировании эпидемиологических процессов были приняты следующие допущения относительно уровня недооценки диагностики: в 5 раз для возраста 0-7 лет; в 20 раз для детей школьного возраста (старше 7 лет).

Разработана модель эпидемиологической ситуации по коклюшной инфекции в ДВФО на основе данных статистики (RWD) и расчётных данных для РФ в целом, полученных на основании проекта Глобального груза болезней (англ. Global burden of diseases; GBD) [11]. Она разрабатывалась в расчёте на равную удельную численность детей 6 и 7 лет. Суммарный размер этой условной когорты составлял 100 тысяч детей, по 50 тысяч детей каждого возраста. Предполагалось, что 95 % этой условной когорты получит однократно противококлюшную вакцину (расчёты сделаны на примере вакцины для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша (бесклеточной), комбинированной, адсорбированной (МНН)). При этом учитывались параметры её эффективности и стоимость.

Для перехода от официально регистрируемой к прогнозной (с учётом возможной недооценки при диагностике) заболеваемости использовались данные о численности населения субъектов ДВФО [12]. Суммарная численность детей каждого возраста представлена в табл. 1.

Структура заболеваемости коклюшем в ДВФО приведена в табл. 2 [13].

Результаты расчётов повозрастного числа заболеваний детей в возрасте 0-17 лет, зарегистрированных в ДВФО, в каждой возрастной группе с учётом сложившейся структуры заболеваемости и её недооценки, представлены в табл. 3.

В дальнейшем в Модели все расчёты проводились для условной когорты из 50 000 детей 6 лет и такой же по величине условной когорты детей 7 лет.

При разработке Модели учитывались данные об эффективности постпрививочного иммунитета [14]. Эти показатели составляли: первый год — 91 %; второй — 89 %; третий — 81 %; четвёртый — 51 %; пятый — 40 %; шестой — 27 %; седьмой — 9 %. Поскольку длительность наблюдаемого эффекта вакцинации (а следовательно, и потенциального эффекта ревакцинации) составляет 7 лет, этот временной параметр использовался в качестве горизонта оценки эпидемиологического эффекта. Таким образом, рассчитывался прогнозный уровень заболеваемости для когорты детей в возрасте 6-12 лет при вакцинации в 6 лет и в возрасте 7-13 лет для вакцинированных в 7-летнем возрасте.

Влияние ревакцинации на заболеваемость и смертность вакцинированных в возрасте 6 и 7 лет определялось как потенциальное число заболеваний, которые могут быть выявлены после ревакцинации. Рассчитывалось число детей, которые не заболеют с учётом эффективности вакцины в соответствующем году. В оставшейся когорте определяли число потенциально заболевших с учётом скорректированной заболеваемости для соответствующего возраста, а численность тех, кто не заболел, прибавляли к группе изначально не заболевших. На следующий год процесс расчёта повторялся с учётом изменения эффективности вакцины и заболеваемости в соответствующем возрасте. Затем рассчитывали разницу между числом потенциально заболевших детей соответствующего возраста в когортах вакцинированных и невакцинированных (табл. 4).

Далее пересчитывали эпидемиологический выигрыш от ревакцинации из полученной метрики (числа случаев) в метрику, выраженную во временных показателях предотвращённых потерь лет жизни. Для этого рассчитывалась «средняя эпидемиологическая стоимость» каждого случая болезни из базы GBD. Определяли суммарную величину показателя потерянных лет жизни из-за заболевания коклюшем (англ. Years Lived with Disability; YLDs) и общее число случаев этого заболевания для Российской Федерации в 2019 году, когда данные Роспотребнадзора и GBD по числу зарегистрированных случаев совпадали. Средняя величина лет, потерянных в связи с заболеванием коклюшем, отнесённая на один случай заболевания, составила 0,02 года.

На основании полученной «стоимости» заболевания рассчитывался эпидемиологический выигрыш в метриках предотвращённых потерь лет жизни (табл. 5).

Летальность от коклюша в России незначительна, однако она наблюдается практически каждый год и, как правило, именно в детских возрастах. С учётом потенциальной возможности летальных исходов при высоком уровне недооценки диагностики, в Модель был введён параметр, отражающий вероятность летального исхода при коклюше на уровне показателя 2019 года (0,014 %). В Модели принята гипотеза, что предотвращённые случаи болезни в период сохранения постпрививочного иммунитета потенциально приводили и к предотвращению летальности.

Экономические выгоды рассчитывались в метриках монетарного эквивалента статистической стоимости года жизни, рассчитанной на основе реального средневзвешенного показателя величин подушевых значений валового регионального продукта (ВРП) в субъектах в ДВФО, в 2019-2021 годах. В последующие годы расчёт проводился на основе прогнозной величины коэффициента инфляции, с учётом особенностей инфляционных ожиданий в 2022 году на уровне 13,4 %, в 2023 году — 5,5 %, в 2024 году — 4,2 %. В последующие годы принят целевой уровень инфляции в 4 % [12].

Результат расчётов монетарного эквивалента эпидемиологического выигрыша в связи с предотвращёнными заболеваниями в каждой когорте из 50 тысяч вакцинированных детей 6-7 лет получен путём перемножения показателей эпидемиологического выигрыша в метрике предотвращённых потерь лет жизни на монетарный эквивалент стоимости года жизни в метрике подушевого ВРП в соответствующий год. Результаты расчётов для общей когорты из 100 тысяч вакцинированных в 2023 году детей (допущение) в период сохранения поствакцинального иммунитета представлены в табл. 6.

Экономический выигрыш в связи с потенциально предотвращёнными случаями смерти рассчитывался исходя из значения ожидаемой продолжительности жизни, которую для условий Модели приняли на уровне 80 лет.

В этом случае дети 6 лет, которые были бы вакцинированы в 2023 году, могли бы прожить ещё 74 года, а дети, получившие вакцину в 7-летнем возрасте, — 73 года. Соответственно, монетарный эквивалент общественного выигрыша от предотвращённой летальности в связи с коклюшной инфекцией составил бы величину, равную прогнозной суммарной стоимости лет оставшейся жизни в метриках регионального ВРП (с учётом инфляции), умноженной на вероятность смерти от этой инфекции в условиях отсутствия ревакцинации (как указывалось выше, принятой за 0,014 %). Результаты полученного расчёта представлены в табл. 7.

При суммировании получаемых макроэкономических выгод в связи с потенциально предотвращёнными случаями болезни и смерти от коклюша в условной когорте из 100 тысяч детей, ревакцинированных рассматриваемой вакциной в 6-7-летнем возрасте, за весь период действия поствакцинального иммунитета в принятых при разработке Модели сценарных условиях получены следующие показатели монетарного эквивалента суммарного эпидемиологического выигрыша в связи с предотвращёнными:

Таким образом, монетарный эквивалент суммарного общественного выигрыша в связи со снижением заболеваемости и смертности в когорте из 100 тысяч детей 6-7-летнего возраста, вакцинированных, например, в 2023 году, в метриках подушевого ВРП мог бы составить в ДВФО 71 601 448,18 рубля.

Поскольку совокупное число вакцинируемых способствует снижению распространения инфекции, в расчётах необходимо учитывать эффект влияния ревакцинации когорты 6-7-летних детей на заболеваемость детей младшего возраста. В Модели учитывалось возможное влияние вакцинации детей дошкольного возраста на снижение заболеваемости младших детей, рассчитанное по описанной ранее методике [15].

Расчёт экономического выигрыша в связи со снижением заболеваемости младших детей проводился по схеме, аналогичной описанной выше для когорты детей 6 и 7 лет.

Эпидемиологический выигрыш составил 27,55 года жизни, не потерянных в связи с заболеваемостью малышей в период сохранения эффекта ревакцинации старших детей, и 0,1594 предотвращённого случая смерти в расчёте на 100 тысяч детей в младших возрастных группах.

Экономический выигрыш благодаря предотвращённым случаям болезни рассчитывался как произведение числа предотвращённых потерь лет жизни на величину ВРП в соответствующий год.

Экономический выигрыш в связи с потенциально предотвращёнными случаями смерти рассчитывался как произведение числа предотвращённых случаев смерти на суммарную стоимость оставшихся лет жизни для ребёнка соответствующего возраста в каждый год в период сохранения поствакцинального иммунитета старших детей (табл. 8-9). Как следует из приведённых результатов расчётов, суммарная выгода в младшей когорте детей благодаря ревакцинации 100 тысяч детей 6-7 лет потенциально могла бы составить в метриках подушевого ВРП в ДВФО 127 086 566,2 рубля.

Таким образом, общая выгода при ревакцинации в когорте детей 6-7 лет с учётом их влияния на заболеваемость младших детей могла бы потенциально составлять в метриках подушевого ВРП 198 688 014,38 рубля за весь период действия вакцины (7 лет).

Цена одной дозы вакцины, принятая для расчётов в Модели, составляла 1700 рублей с НДС. Ревакцинация 95 % из когорты в 100 тысяч детей 6-7 лет в этом случае потребовала бы 161,5 млн рублей. При таких условиях соотношение общественных выгод к затратам составило бы:

(198,688 млн рублей) ÷ (161,500 млн рублей) = 1,23

Таким образом, в рамках принятых условий и входных параметров Модели величина общественных выгод при ревакцинации от коклюша дошкольников в ДВФО могла бы превысить необходимые затраты на закупку вакцины.

Анализ чувствительности при изменённых параметрах Модели подтвердил экономическую целесообразность ревакцинации детей в возрасте 6-7 лет от коклюшной инфекции в ДВФО (табл. 10).

Данные реальной клинической практики могут быть основой для прогнозирования эпидемиологической ситуации с коклюшной инфекцией и дальнейших расчётов экономической целесообразности бустерной ревакцинации детей.

Ревакцинация в когорте 100 тыс. детей 6-7 лет в течение 7 лет (периода сохранения активного иммунитета) позволит снизить уровень заболеваемости среди этой возрастной когорты наполовину. Кроме того, она позволит предотвращать заболевания и случаи смерти среди детей младшей возрастной группы (0-5 лет), что может сопровождаться предотвращением потери по болезни 27,55 года жизни и 0,1594 предотвращённого случая смерти в расчёте на 100 тысяч детей в младших возрастных группах.

Результаты проведённого моделирования на основе анализа заболеваемости и прогноза эпидемического процесса в ДВФО доказывают экономическую целесообразность ревакцинации от коклюшной инфекции у детей в возрасте 6-7 лет.

Монетарный эквивалент суммарного общественного выигрыша от снижения заболеваемости и смертности детей 6 и 7 лет, а также детей младшего возраста за 7 лет после ревакцинации дошкольников в ДВФО может превысить 198 млн рублей в расчёте на 100 тысяч в рассматриваемых возрастных группах детей.

Сопоставление величины монетарного эквивалента общественной выгоды в метриках регионального ВРП с затратами на проведение однократной ревакцинации 100 тыс. детей в возрасте 6-7 лет (161,5 млн руб.) демонстрирует общественный выигрыш в горизонте 7 лет — он потенциально может превысить затраты на вакцинацию в 1,23 раза.

Конфликт интересов.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Ограничения исследования

Моделирование выполнено с учётом предположения о потенциально большей распространённости заболевания в сравнении с имеющимися статистическими данными.

Участие автора. Светличная С. В. — расчёты, анализ, написание статьи; Елагина Л. А. — расчёты; Попович Л. Д. — написание, редактирование статьи.

Conflict of interests.

The authors declares no conflict of interest.

Study limitations

Modeling was performed considering the assumption of a potentially higher prevalence of the disease compared with the available statistical data.

Participation of author. Svetlichnaya SV — calculations, analysis, writing the article; Elagina LA — calculations; Popovich LD — writing and editing the article.