Обзор методов оценки экономической эффективности медицинских вмешательств

Введение / Introduction

Высокие общие расходы на здравоохранение и появление дорогостоящих методов лечения вызвали вопросы: оправданы ли эти затраты и как они связаны с результатами лечения? Это заставило экономистов разрабатывать различные системы подсчёта эффективности лечения.

Долгие годы золотым стандартом была система QALY (англ. quality adjusted life-years) — год жизни с поправкой на качество [1][3][5]. Однако недавно появился метод, именуемый SoLV (англ. Standard of Living Valuation) — оценка исходя из уровня жизни [2] — более сложный, но учитывающий гораздо больше показателей, чем QALY.

Цель статьи / Purpose of the article: сравнить, насколько показательны различные методы оценки эффективности лечения.

Материалы и методы / Materials and methods

Исследование представляет собой обзор публикаций, посвящённых использованию QALY и иных подходов при проведении клинико-экономической оценки лекарственных препаратов. При написании обзора первоначально был проанализирован отчёт Миллимана от августа 2024 года про методологию SoLV [2]. Путём использования базы данных PubMed, были отобраны статьи написанные c 2010 года, где обсуждалось использование QALY и иных подходов оценки медицинских технологий. Преимущество отдавалось не тем публикациям, в которых QALY и другие были средством оценки экономической эффективности, а именно статьям, посвящённым положительным и отрицательным моментам самой методологии. Для оценки использования имеющихся методологий в русскоязычной литературе была использована база данных eLibrary.

Результаты / Results

В общем виде методология QALY первоначально предполагает вычисление «единицы QALY» — произведение двух множителей, первый из которых — увеличение продолжительности жизни (в годах), благодаря использованию метода лечения, второй — коэффициент качества жизни в эти годы. Этот коэффициент получается путём опроса больших групп населения (не медиков). Респонденты отвечают на вопрос: сколько лет жизни в состоянии после лечения эквивалентно одному году здоровой жизни? Например, если респонденты считают, что прикованность к постели в течение 10 лет приравнивается к одному году полного здоровья, то коэффициент качества жизни на больничной койке составит 0,1. На втором этапе стоимость лечения за оцениваемый период делят на единицы QALY и получают сумму, затраченную на единицу QALY. Таким образом, этот метод помогает количественно сравнить стоимость и эффективность разных методов лечения [2][3] (табл. 1).

Таблица 1 демонстрирует, сколько дополнительных QALY дают методы А и В в сравнении с рутинным методом: для метода А это 1,2 QALYs, а для метода Б — это 4,4 QALYs. Разница стоимости методов А и Б составляет 30 и 64 тысячи долларов соответственно. Далее необходимо разделить полученную предыдущим действием дополнительную стоимость на полученные QALYs. Таким образом, мы получаем эффективность метода А, равную 25 тысяч долларов за одну добавочную единицу QALY, и 15 тысяч долларов при использовании метода Б.

Близким к расчёту QALY является метод, именуемый DALY (англ. disability adjusted life-years) — год жизни с поправкой на нетрудоспособность [4], однако методика количественного расчёта DALY отличается от QALY [5] и может быть выражена следующей формулой:

DALY = YLL + YLD, где

YLL — годы жизни, потерянные в результате преждевременной смерти;

YLD — годы нетрудоспособной жизни.

YLL = nZ*LZ, где:

nZ — число умерших в возрасте Z;

LZ — ожидаемая продолжительность в возрасте Z.

YLD = NZ*IZ*DW*LZ, где:

NZ — численность населения в возрасте Z;

IZ — заболеваемость конкретным заболеванием в возрасте Z;

DW — весовой коэффициент нетрудоспособности (определён статистически);

LZ — длительность заболевания.

Сравнение метода QALY и DALY приведено в табл. 2.

Известно, что медицинское обслуживание отдельного человека влияет на его здоровье, но социально-экономические факторы, такие как уровень дохода человека, вносят значительный вклад в результаты личного здоровья. Подход SoLV связывает различия в показателях здоровья населения в зависимости от уровня жизни и учитывает эту информацию для оценки взаимосвязи между затратами на улучшение уровня жизни в сравнении с эффектами от лекарственной терапии (другого метода лечения) [8, 9].

Система SoLV, в отличие от QALY, использует широкий спектр данных реальной клинической практики (RWD). Например, используются данные распространённости заболевания, развития осложнений, смертности, продолжительности лечения, данные о снижении каких-либо неблагоприятных событий на фоне терапии.

Зависимость состояния здоровья от уровня дохода исследуется с помощью данных, полученных путём опросов, исследования общественного здоровья и статистики. В США несколько крупных баз данных содержат информацию о здоровье и доходах отдельных лиц. Например, базы данных программы Medicare идентифицируют лиц, имеющих право на получение субсидии для малообеспеченных, что указывает на их низкий доход.

Методология SoLV исследует взаимосвязь между доходом людей и состоянием их здоровья, что позволяет оценить эффект, связанный с применением лекарственной терапии.

В таблице 3 приведён упрощённый расчёт ценности лекарственной терапии с помощью методики SoLV.

Исходные данные включают: средний годовой доход для каждой группы, уровень смертности от конкретного заболевания для каждой группы дохода и снижение смертности благодаря лечению.

Методология SoLV предполагает следующий алгоритм расчёта эффекта, связанного с применением терапии [2]:

1. рассчитывается разница смертности между группами с низким и высоким доходом;
2. разность доходов переводится в проценты, за 100 % принимается показатель смертности от заболевания у группы с низким доходом;
3. (Снижение смертности благодаря терапии (%) * разница годового дохода ($)) / снижение смертности благодаря высокому доходу (%) = эффект от терапии ($), т. е. рассчитывается стоимость субсидии, с равным эффектом от проводимой терапии, но путём повышения уровня дохода.

Система SoLV позволяет использовать не только смертность, но и другие события, а также оценивать такие результаты лечения, как количество «здоровых дней, прожитых дома» или дней без взаимодействия с системой здравоохранения.

В качестве примера авторами методологии SoLV предлагается рассмотреть применение новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) с целью снижения риска развития инсульта.

С момента своего появления в 1960 году, применение варфарина был наиболее распространённым методом профилактики тромбозов [10–12]. После одобрения первого прямого орального антикоагулянта (ПОАК) для клинического применения в 2010 году эта группа стала ведущим методом борьбы с тромбозами [13].

В исследовании использовался лонгитьюдный опрос населения [14] программы Medicare, проведённый Управлением корпоративных данных (CMS), что позволило определить частоту возникновения инсульта среди мужчин и женщин в возрасте 65 лет по двум категориям доходов: с более низким доходом (LI) и с более высоким доходом (HI) на основе годового дохода семьи. Средневзвешенный доход для категорий LI и HI составил около 13 000 и 59 000 [15] долларов соответственно. Расчёт частоты инсультов производили путём умножения численности населения каждого возраста, пола и уровня дохода на соответствующую распространённость инсультов. Затем сумма этих значений была разделена на общую численность населения, что позволило определить относительный риск ишемического инсульта.

Литературные данные свидетельствуют о том, что в среднем расходы на лечение в США обычно составляют от 16 до 34 % [16] дохода семьи, в зависимости от уровня годового дохода, для простоты этот показатель усреднили до 20 %. Этот процент приблизительно соответствует доле здравоохранения в ВВП. Применяя эту оценку к средним годовым доходам когорт с низким и высоким доходом и вычисляя разницу между ними, авторы определили разницу в соответствующем годовом доходе между двумя группами, равную 9 200 долларов.

Предполагается, что членам когорты с низким доходом потребуется прожить в условиях высокого дохода в течение пяти лет, чтобы достичь таких же результатов в отношении здоровья, как у группы высокого дохода [2][18][19], что эквивалентно дополнительной годовой субсидии в размере 402 миллиарда долларов. Поскольку инсульт, связанный с ФП, является лишь одним из многих исходов для здоровья, необходимо выделить из этой суммы часть, связанную со здоровьем, которая имеет отношение к частоте развития ФП и инсульта.

CDC Wonder предоставляет данные, согласно которым 0,89 % всех смертей вызваны инсультом, связанным с ФП [17]. Из этого авторы сделали вывод, что для снижения частоты инсультов, связанных с ФП, потребуется 3,6 миллиарда долларов (402 миллиарда долларов х 0,89 %) дополнительного годового дохода для людей с низким доходом, чтобы снизить частоту инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий, до уровня представителей группы высокого дохода.

Согласно обзору за 2020 год, общая распространённость ФП в США составляет 2 % [20]. При умножении населения с низким доходом на распространённость ФП получается значение равное 175 тысячам больных ФП — представителей группы с низким доходом. Путём деления суммы дополнительного годового дохода для людей с низким доходом, чтобы снизить частоту инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий, до уровня представителей группы высокого дохода (3,6 млрд $) на количество населения с низким доходом, страдающим ФП (175 тысяч людей), получаем сумму равную 20 500$. Эта сумма равняется годовому доходу на душу населения, необходимому для «выравнивания» частоты инсульта между группами с разным доходом (Н/J) [2].

Учитывая, что около 17 % [21] всех ишемических инсультов связаны с ФП, путём перемножения общей годовой частоты ишемических инсультов на распространённость ишемических инсультов, связанных с ФП, авторы получили данные о годовой частоте ишемических инсультов связанных с ФП, что равняется 0,0022 в группе с низким доходом и 0,0014 в группе с высоким доходом. Рассчитывая разницу между показателями, получили значение –0,0009 или снижение на 38 %. Эта разница отражает улучшение частоты инсультов, связанных с ФП, которого мы ожидаем достичь за счёт увеличения дохода пациентов (с помощью субсидии) с ФП на 20 500 долларов в год, как рассчитано выше. По данным RWE, применение ПОАК снижает риск ишемического инсульта, связанного с ФП, на 19–39 % [22][23]. Авторы взяли среднее значение и предположили, что ПОАК снизит текущую частоту инсульта, связанного с ФП, на 25 % (или 0,0006) и сравнили это значение с 38 % улучшения, достигнутого при гипотетическом переводе всех пациентов с низким уровнем благосостояния на высокий. Таким образом, авторы получили значение, равное 13 600$ (25 % / 38 % х 20 500 долларов) или 1 100$ долларов в месяц. Иными словами, это та сумма, которой необходимо просубсидировать население с низким доходом для достижения результата снижения смертности, которое даёт приём ПАОК [2].

SoLV рассчитывает стоимость эффекта от лечения, если бы он осуществился за счёт увеличения благосостояния, а не за счёт применения методов лечения (приёма лекарственных препаратов). Затем сравнивается реальная стоимость лечения и то, какой суммой денег можно достичь этот результат за счёт подъёма уровня жизни.

Обсуждение / Discussion

На наш взгляд, методология SoLV имеет ряд преимуществ. Во-первых, SoLV учитывает данные RWE, что делает его объективным методом, не требующим проведения масштабных опросов, с последующим анализом полученных данных [2]. Во-вторых, SoLV учитывает влияние различия в уровне благосостояния с лучшими или худшими результатами лечения (подчёркивает существенное влияние благосостояния на здоровье). В-третьих, SoLV универсален, в отличие от QALY и DALY, в перспективе может применяться для оценки не только смертности от различных заболеваний, но и более сложных показателей, например продолжительность лечения, частота госпитализаций, трудоспособность [2].

Методика SoLV, однако, и не лишена недостатков. Во-первых, повышение качества жизни сказывается на общем состоянии организма и улучшает течение всех заболеваний, не только того, лечение которого проводится предложенным методом. Во-вторых, не учитываются различия в распространённости исходного заболевания в зависимости от дохода (в примере рассчитана только доля населения с заболеванием). В-третьих, подход не универсален, так как есть заболевания, течение которых сильно зависит от уровня благосостояния, например туберкулёз и герпес, и наоборот, существуют заболевания, течение которых мало зависит от условий жизни, например запущенный рак поджелудочной железы и врождённая миопатия. В-четвёртых, методика SoLV не объясняет, как именно высокий достаток влияет на состояние здоровья: потому что при высоком достатке высокая доступность новейшей терапии или потому что течение (и развитие) заболевания зависит от образа жизни (питание, посещение спортивного зала, уход, нет необходимости выполнять тяжёлый физический труд, доступность психотерапии). В-пятых, методика SoLV не учитывает, что лица с низким доходом нередко избегают обращения за медицинской помощью ввиду асоциального образа жизни, также методика никак не рассчитывает наличие сопутствующих заболевания у лиц с низким доходом, что напрямую вызывает преждевременную смертность. В-шестых, при расчёте затрат, необходимых для «выравнивания» частоты инсульта между группами с разным доходом на душу населения (показатель K) происходит умножение на 5 лет (срок необходимый для подъёма уровня здоровья населения с низким доходом до населения с высоким доходом), однако затем, используя этот показатель, производится расчёт годовой стоимости терапии.

Безусловно, на сегодняшний день не существует идеальной методики расчёта экономической эффективности лекарственной терапии. В российской фармакоэкономической литературе немного работ про использование QALY, DALY и тем более SoLV (методика разработана совсем недавно) [24]. 10 лет назад в литературе достаточно активно обсуждалась возможность использования QALY и DALY, в том числе и в качестве золотого стандарта расчёта экономической эффективности [24]. Однако, если проанализировать статьи последних лет, видно, что эти методики не стали применяться повсеместно, что видно из количества отечественных публикаций последних лет, где упоминается QALY и DALY. Исходя из данных литературы, больше используются методики клинико-экономического анализа (анализ стоимости болезни (англ. cost-of-illness; COI); анализ «затраты-эффективность» (англ. cost-effectiveness analysis; СЕА); анализ «минимизация затрат» (англ. cost-minimization analysis; СМА); анализ «затраты-полезность (утилитарность)» (англ. cost-utility analysis; CUA); анализ «затраты-выгода» (англ. cost-benefit analysis; СВА) [25][26].

На данный момент методика SOLV нуждается в доработке, поэтому сложно предсказать, как активно она будет использоваться в России. Можно утверждать, что внедрение её будет проблематично хотя бы потому, что в России на сегодняшний день нет единой базы данных системы здравоохранения и возможностей оценки уровня благосостояния пациента (в отличие от американской Medicare).

Выводы и рекомендации / Conclusions and recommendations

Проведённый анализ методик оценки экономической эффективности методов лечения показал, что на сегодняшний день нет такой системы, которая была бы универсальна, точна, проста в использовании, учитывала бы нужное количество параметров. Это заставляет задуматься о создании новой, более гибкой методики оценки или о корректировке уже имеющихся.

В экономике принято использовать линейные функции для моделирования различных процессов, ввиду простоты их использования. Однако известно, что биологические, природные и техногенные процессы крайне сложно описывать с помощью линейных уравнений (например, для описания сердцебиения, циркадных ритмов хорошо подходит синусоида; движение ракет описывает квадратичное уравнение). Возможно, путь создания идеальной методики лежит в отходе от линейного уравнения и в создании изначально более сложной функции. Учитывая уровень возможностей программирования и нейронных сетей на сегодняшний день, можно сделать вывод о том, что эти методики будут быстры и точны в использовании.