Недостаточное применение статинов в первичной и вторичной профилактике инфаркта миокарда: актуальная проблема современной кардиологии

Введение / Introduction

Инфаркт миокарда (ИМ) остаётся одной из ведущих причин смертности и инвалидности во всём мире. Высокая распространённость этого атеросклерозассоциированного заболевания, несомненно, связана с недостаточной профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы), с момента их появления в 1971 г. благодаря исследованиям доктора Akira Endo, продолжают оставаться самыми часто назначаемыми препаратами в мире. С момента их создания было проведено большое количество рандомизированных клинических исследований (РКИ) 4S, CARE, LIPID и другие, которые подтвердили, что статины снижают риск ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смертности как у пациентов с уже установленными ССЗ (вторичная профилактика), так и у лиц с высоким риском их развития (первичная профилактика) [1]. Применение статинов регламентировано российскими национальными, европейскими, американскими и многими другими клиническими рекомендациями [2-8].

Исследований реальной клинической практики значительно меньше, и в основном они касаются зарубежных источников. Результаты по частоте применения статинов от должного и эффективности по достижению целевых значений холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) противоречивы. Так, в США в программе Medicare Advantage из 2227 пожилых участников 67–94 % достигли целевого уровня ХС ЛПНП в зависимости от типа назначенного статина [9]. В Нидерландах пациенты с высоким сердечно-сосудистым риском достигали целевого уровня ХС ЛПНП в 40 % на правастатине, и в 80 % на лечении розувастатином [10]. В Канаде удавалось достичь целевых показателей в 73 % [11], а в Дании среди пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском 66 % достигли рекомендуемого уровня общего холестерина; соответствующие показатели составили 74 % среди пациентов с высоким риском и 80 % среди пациентов с низким и умеренным риском [12]. Российские данные, основанные на сведениях из исследования ЭССЕ-РФ, показали крайне низкое число пациентов, применявших статины, а именно 13,8 и 1,8 % в зависимости от наличия или отсутствия ССЗ [13].

Поскольку большинство данных получено в сроки 10–15-летней давности и более и в основном в рамках РКИ, проблема оценки применения статинов как средства первичной и вторичной сердечно-сосудистой профилактики на примере инфаркта миокарда из выборки пациентов сибирского региона, является актуальной задачей, чему и посвящена настоящая статья.

Цель исследования / Objective: оценить частоту применения статинов у больных до наступления первичного и повторного инфаркта миокарда 1-го типа.

Материалы и методы / Materials and methods

В открытое сплошное поперечное исследование было включено 294 больных, отобранных из локального регистра острого коронарного синдрома, пролеченных на базе 1 кардиологического отделения ГБУЗ ГКБ № 1 Новосибирска в 2021–2023 гг. Из них 200 (68,0 %) мужчин и 94 (32,0 %) женщины, медианный возраст которых составил 60 (55,0–72,0) лет (табл. 1). Диагноз острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и без элевации ST подтверждался типичной клиникой, ЭКГ, реакцией кардиоспецифических ферментов (креатинкиназа, МВКК, тропонин I), ЭхоКГ, селективной коронароангиографией; лечение в стационаре проводились согласно национальным клиническим рекомендациям [7][8].

Для оценки влияния различных факторов на применение статинов на догоспитальном этапе была использована модель многофакторной логистической регрессии программы R, где в качестве объясняющих переменных были выбраны артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) 2 типа, пол, возраст, ожирение, фибрилляция предсердий (ФП), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), уровень креатинина, дислипидемия, повторный ИМ. Результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ), в качестве статистически значимого рассматривался уровень р <0,05.

Результаты / Results

У пациентов с подтверждённым первичным и повторным инфарктом миокарда при поступлении проводилась оценка анамнеза по применению статинов, выявлено, что в подгруппе первичного ИМ частота приёма статинов составляла 21,8 %, а в подгруппе повторного ИМ — 38,6 % (табл. 2).

При анализе факторов, ассоциированных с фактом применения статинов, выявлена статистически значимая связь с повторным инфарктом миокарда, ОШ 2,26 (1,29–3,99), и с дислипидемией, ОШ 1,81 (1,02–3,25). Другие факторы: АГ, СД 2 типа, ожирение, ФП, ФВЛЖ, уровень креатинина, возраст и пол не достигли уровня значимости. Дозы препаратов соответствовали клиническим рекомендациям; в 70 % случаев применялся аторвастатин, в 30 % — розувастатин. Среди принимавших статины пациентов многие (более ²/₃ пациентов) не достигали целевых значений ХС ЛПНП.

Итак, анализ применения статинов у пациентов-представителей сибирской популяции показал недостаточную первичную и вторичную профилактику: до первичного ИМ отмечен крайне низкий процент применения этих медикаментов, которые могли бы предотвратить ИМ. Лица, уже перенёсшие ИМ, в два раза чаще продолжали принимать статины после выписки из стационара после первичного ИМ, но, тем не менее, этот процент к моменту наступления повторного ИМ уже значительно снижался. Недостаточная статинопрофилактика, очевидно, привела к ИМ как первичному, так и повторному. При сравнении с данными 20-летней давности (по отчетам данного учреждения) первичная профилактика составляла всего 1–3 %, а вторичная 6–10 %. Несмотря на различие в подходах сбора данных (опрос или данные медицинских отчётов), в целом отмечается прирост применения статинов за прошедшие 20 лет, но всё же этот показатель крайне низкий.

Выявлено, что многие пациенты, начавшие принимать статины, имели ранее установленные диагнозы сердечно-сосудистых заболеваний или других состояний: АГ, СД 2 типа, ожирение, ФП, ХСН, дислипидемия, почечная дисфункция; острое событие — перенесённый ИМ заставлял принимать статины пациентов чаще и дольше, о чём уже говорилось.

Обсуждение / Discussion

В исследовании на американской популяции о трендах в использовании статинов до и после введения рекомендаций по дислипидемиям от 2013 года (включено в анализ 409 804 человека средний возраст 59 лет, 54 % женщин и 46 % мужчин; 22 % принимали статины, а период анализа включал 2008–2019 гг.) говорится, что число использующих статины как первичную профилактику (до любых сердечно-сосудистых событий), так и как вторичную, увеличилось [14]. Так, число лиц в общей популяции, сообщивших о приёме любого статина, увеличилось с 31 миллиона (12 %) в 2008–2009 годах до 92 миллионов (35 %) в 2018–2019 годах, что представляет собой рост на 197 %. После 2013 года число людей, использующих статины, увеличилось на 149 % — с 37 миллионов в 2012–2013 годах до 92 миллионов в 2018–2019 годах [6]. Выросла доля высокоинтенсивной терапии (в высоких дозах), отмечают авторы, но она всё равно остаётся недостаточной (всего около трети пациентов) [14].

В знаменитом датском исследовании, включавшем сведения о 161 646 пациентах, начавших принимать статины в 2004–2010 гг. (51 % мужчин и 40 % женщин; средний возраст 62 года) показано, что пик числа новых потребителей статинов пришёлся на 2008 год, а кумулятивный показатель этого явления наступил в 2010 году [4]. В этом же исследовании показано снижение среднего уровня общего холестерина, оно составило 28 % (с 6,3 до 4,5 ммоль/л), а холестерина липопротеинов низкой плотности — 43 % (с 4,0 до 2,3 ммоль/л). Целевых значений этих показателей достигли главным образом пациенты с низким и умеренным сердечно-сосудистым (более чем в 80 % случаев) [12].

В другом американском исследовании больше внимания уделялось анализу вторичной профилактики: изучено, как менялось использование статинов в популяции после подтверждения сердечно-сосудистого заболевания, а именно ИМ, хронической ИБС, перенесённого инсульта, заболевания периферических артерий и СД [16]. После острых коронарных событий только 15 % пациентов получали высокоинтенсивную терапию статинами, причём 22 % из них потом переключалось на более низкие дозы. Наблюдение длилось несколько лет, и за это время 53 % пациентов вообще перестали пить статины; медиана времени до прекращения приёма статинов составила около 15 месяцев [16]. Большая приверженность лечению отмечалась у пациентов, находившихся на высокодозной терапии (принимали более 58,2 % времени наблюдения); большая часть пациентов из тех, кто прекращал приём, возвращались вновь к статинотерапии в 53,9 % случаев. Повторные госпитализации в течение года после ОКС произошли в 21 % случаев [16].

Российское исследование, одно из последних и масштабных, ЭССЕ-РФ (включало 1600 человек, 59 % женщин, 61 % мужчин, в возрасте 25–64 лет), показало, что статины принимали 3,3 % пациентов в общей популяции, 5,5 % — среди лиц старше 45 лет, 8,1 % — в группе 55–64 лет. При умеренном, высоком и очень высоком риске статины принимали — 2,5; 2,9 и 10,9 % лиц, соответственно; 1,2 и 11,2 % пациентов получали статины в рамках первичной и вторичной/третичной профилактики (р <0,001). Многофакторный анализ данных выявил 3 фактора, в наибольшей степени «объясняющих вариацию приёма статинов в обследованной популяции — возраст, показателя Plaque Score среди лиц с CCЗ (или наличие CСЗ при как минимум — умеренно высоких значениях по Plaque Score), приём гипотензивных препаратов» [13].

В настоящем оригинальном исследовании отсутствует анализ факторов, которые, по мнению пациентов, могли бы повлиять на их решение принимать/не принимать статины, поскольку данные собирались из локального регистра. По данным зарубежных авторов, среди таковых причин называются такие как, недооценка сердечно-сосудистого риска врачами, особенно в первичной профилактике; опасения побочных эффектов: миопатия, повышение уровня печёночных ферментов и риск развития сахарного диабета становятся причиной отказа от назначения статинов чаще у пациентов, но иногда и у врачей [16][17]. Также в настоящем исследовании не анализируется влияние применения/неприменения эзетимиба, ингибитора PCSK9 или инклисирана ввиду того, что частота терапии эзетимибом составляла менее 1 %, а PCSK9-таргетная терапия отсутствовала вовсе. Между тем в принятых клинических рекомендациях пациентам с ИМ/ОКС рекомендуется раннее назначение (уже во время госпитализации в связи с данным коронарным событием) таргетной терапии (алирокумаба, эволокумаба или инклисирана) в дополнение к базисной, в ситуациях, когда больные уже принимали статины в максимально переносимой дозе и эзетимиб, но при этом при поступлении имеют уровень ХС ЛНП выше целевого, или пациентам с непереносимостью статинов. При чрезвычайно высоком (выше 5,0 ммоль/л) уровне ХС ЛНП у пациентов с ИМ/ОКС рекомендуется ранняя инициация (во время госпитализации в связи с данным коронарным событием) интенсивной гиполипидемической терапии (ГЛТ): статин в максимально переносимой дозе + эзетимиб + ингибитор PCSK9 или инклисиран. Ранняя инициация комбинированной ГЛТ в стационаре у пациентов экстремального сердечно-сосудистого риска с ИМ может рассматриваться как одна из наиболее эффективных и безопасных терапевтических стратегий для снижения риска повторных инфарктов миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений.

Заключение / Conclusion

Настоящее исследование демонстрирует недостаточную частоту, интенсивность и продолжительность терапии статинами среди пациентов, госпитализирующихся с первичным и повторным инфарктом миокарда 1-го типа, и это свидетельствует о плохом состоянии первичной и вторичной профилактики данного предотвратимого сердечно-сосудистого события. Печально, что преувеличенные заявления о частоте побочных эффектов при лечении статинами могут быть причиной недостаточного их использования среди лиц с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. Между тем случаи миопатии, поражение печени и другие побочные эффекты терапии статинами редки и обычно быстро проходят после прекращения лечения, но при этом не предотвращаются инфаркты миокарда, связанные с прекращением статинотерапии, а они могут иметь смертельный исход. Недостаточная статинотерапия влечёт за собой и отсутствие интенсификации гиполипидемической терапии, которая могла бы спасти дополнительное количество жизней.