Оценка профиля безопасности прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов хирургического профиля с полипрагмазией: ретроспективный анализ историй болезни

Введение / Introduction

По данным Всемирной организации здравоохранения венозные тромбоэмболические осложнения, включающие тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен (ТГВ), представляют собой высокий риск во время и после госпитализации, особенно для пациентов хирургического профиля. Установлено, что хирургическое вмешательство увеличивает риск ТГВ в 4–6 раз, травмы в 20 раз.

Среди различных групп пациентов, те, кто переносит крупные ортопедические операции, считаются более восприимчивыми к ТЭЛА и ТГВ. Крупные ортопедические операции на нижних конечностях несут более высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) по сравнению с большинством других операций, с расчётной частотой ~4 %. Период наибольшего риска приходится на первые 7–14 дней после операции.

Большое кровотечение также чаще встречается при этих операциях по сравнению с другими, с расчётной частотой от 2 до 4 %. Пациентам, перенёсшим крупную ортопедическую операцию на нижних конечностях, у которых низкий риск кровотечения, рекомендуется использовать медикаментозную тромбопрофилактику с использованием механических способов или без них. Выбор исходного препарата зависит от конкретной операции и сопутствующих заболеваний пациента.

Препаратами первой линии являются низкомолекулярные гепарины (НМГ) и прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Препаратами второй линии являются нефракционированный гепарин (НФГ), фондапаринукс и варфарин. Для большинства пациентов, перенёсших эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава, стартовыми препаратами, рекомендуемыми в раннем периоперационном периоде, являются НМГ (эноксапарин или далтепарин) или прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан или апиксабан). В случае операции по поводу перелома шейки бедра НМГ рекомендуется в качестве предпочтительного препарата на весь период профилактики [1].

С целью профилактики ВТЭО, пациентам с ожоговой травмой назначают парентеральные антикоагулянты — гепарин натрия, эноксапарин натрия [2].

Однако, несмотря на высокую эффективность и безопасность, стоит помнить, что антикоагулянты входят в пятёрку групп лекарственных средств (ЛС), которые чаще других вызывают нежелательные лекарственные реакции (НЛР) и называются медикаментами высокого риска [3].

Материалы и методы / Materials and methods

Ретроспективный анализ медицинских карт стационарных больных (МКСБ) ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» («РКБ МЗ РТ») хирургического профиля, всего 170 МКСБ.

Случайным образом было взято 120 МКСБ травматологического профиля за период с 2018–2020 гг. С первого дня после операции до выписки всем пациентам были назначены ПОАК: апиксабан 5 мг/сут, ривароксабан 10 мг/сут или дабигатран 210 мг/сут. МКСБ разделили на 2 группы, 1 группа — контрольная: пациенты, принимающие ПОАК без нарушений гемостаза — 50 человек и 2 группа — МКСБ пациентов с нарушениями гемостаза — 70 человек.

Так же, был проведён ретроспективный анализ МКСБ ожогового отделения. Случайным образом было отобрано 50 МКСБ ожогового отделения без тромбозов и кровотечений, получавших ПОАК (ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат) для профилактики ВТЭО, за период с 2022 по 2023 гг.

В исследуемых группах проанализировали всю, проведённую за время лечения в стационаре, лекарственную терапию, с учётом числа ЛС на одного больного, числа койко-дней в стационаре и возраста пациентов.

Для изучения данных о сравнительной безопасности фармакотерапии пероральными антикоагулянтами были проанализированы клинико-лабораторные показатели пациентов, которые были получены на протяжении всего курса лечения в стационаре: общее число лейкоцитов, тромбоцитов крови, значения активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения, протромбинового времени, протромбинового индекса по Квику, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинина крови и общего белка (ОБ).

Статистическую обработку проводили в пакете программы Microsoft Excel 2010 с использованием двухвыборочного t-теста для групп с различными дисперсиями. Разницу между группами считали достоверной при р ≤0,05.

Результаты / Results

У пациентов без нарушения гемостаза (1 группа) травматологического отделения средний возраст составил 54,6±18,0 лет, 46 % были женщины. 46 % пациентов имели сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (ГБ) — 48 %, патология ЖКТ — 18 % и др. Получаемые ПОАК: ривароксабан — 2 %; апиксабан — 80 %, дабигатран — 18 %. С ПОАК одновременно принимали не более 2-х ЛС — 48 % пациентов.

Во 2 группе средний возраст составил 61,3±21,5 лет (р >0,05, по сравнению с 1 группой), 60,5 % женщин. 80 % пациентов данной группы были с сопутствующей патологией: ГБ — 57 %, анемия — 44,3 %, ХСН — 20 % и др. Во 2 группе получали ПОАК: ривароксабан — 12,8 %; апиксабан — 81,4 %, дабигатран — 5,7 % пациентов.

На фоне приёма ПОАК в этой группе произошло увеличение АЧТВ до 33,588±12,785 (р ≤0,05, по сравнению с 1 группой. Во 2 группе был достоверно более высокий уровень креатинина плазмы крови (мкмоль/л): 92,3±31,4, (р=0,013, по сравнению с 1 группой).

Кроме ПОАК, все пациенты 2 группы получали ЛС: антигипертензивные 83 %, антиагреганты — 7 %, антианемические 20 % и др. Во 2 группе одновременное применение 3-х и более ЛС было у 40 % пациентов, 4 и более ЛС у 60 % (табл. 3, 4).

У пациентов ожогового отделения было установлено, что те, кто принимал более 3 ЛП одновременно с ПОАК было достоверное увеличение АЛТ на 81 % (p ≤0,004), АСТ — на 31 % (p ≤0,01), снижение концентрации сывороточного креатинина — на 19 % (p ≤0,002), и увеличение продолжительности нахождения в стационаре на 6 дней (62 %, p ≤0,01), по сравнению с группой принимающей ПОАК и одновременно менее 3-х ЛС (табл. 5).

Выводы / Conclusions

При применении ПОАК для профилактики тромбообразования у пациентов травматологического профиля факторами риска развития нарушений со стороны показателей гемостаза (преимущественно увеличение АЧТВ) стали женский пол, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, анемия, более высокий уровень креатинина, а также независимым фактором риска была полипрагмазия (приём 3-х и более ЛС).

У пациентов ожогового профиля применение более 3-х лекарственных препаратов одновременно с ПОАК приводило к изменению клинико-лабораторных показателей (увеличение АЛТ на 81 % (p ≤0,004), АСТ — на 31 % (p ≤0,01), креатинин — на 81 % (p ≤0,002). Также полипрагмазия у пациентов ожогового отделения была фактором риска более длительного нахождения в стационаре — на 6 дней (p ≤0,01), по сравнению с пациентами, которые получали менее 3 ЛС.