Экономическая оценка вакцинации детей от коклюшной инфекции в городе Москва

Актуальность

Внедрение в нашей стране массовой вакцинации от коклюша — одной из самых распространённых бактериальных инфекций, в 60-е гг. XX века позволило снизить частоту этой инфекции, по официальным данным, с 400–450 до 5–10 на 100 тыс. населения. Однако уменьшение охвата детей противококлюшными прививками в 80–90-е гг. привело к росту заболеваемости, в связи с чем становится очевидной необходимость ревакцинации. Нами ранее были рассчитаны экономические последствия бустерной вакцинации против коклюшной инфекции (КИ) вакциной для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша (бесклеточной), комбинированной, адсорбированной (МНН) в некоторых регионах Российской Федерации (РФ), показавшие, что общественный выигрыш в течение 7 лет после иммунизации потенциально может превысить затраты на вакцинацию в 1,23 раза [1]. Москва на протяжении достаточно долгого периода времени входит в число регионов с высоким уровнем заболеваемости коклюшем, превышающем среднероссийские показатели (рис. 1). Даже в период пандемии, когда показатели заболеваемости иными инфекциями упали благодаря массовым локдаунам, Москва продолжала находиться в группе лидеров по выявляемости КИ. В 2021 году показатель этой заболеваемости КИ в Москве превысил общероссийский параметр в 4,9 раза и вклад заразившихся москвичей в общероссийскую заболеваемость КИ составил 43,2%. Учитывая всё это, можно ожидать, что позитивный клинический эффект от вакцинации в городе будет значимым и для всей страны.

Серьёзным достижением городского здравоохранения можно считать начавшуюся с 2020 года вторую ревакцинацию против КИ детей в возрасте 6-7 лет [3]. Этот факт особенно значим, учитывая, что в последние годы отмечается не только рост заболеваемости, но и её смещение в старшие возрастные группы детского населения. Как отмечается в докладе Управления Роспотребнадзора по городу Москве [4], причиной может быть угасание поствакцинального иммунитета через 5-7 лет после второй ревакцинации.

Детальный анализ возрастного распределения выявляемых случаев коклюша в Москве показывает, что основную долю случаев диагностируют в возрасте 3-6 лет (возраст детского сада — 34,4%) и 7-14 лет (школьники — 41,3%). Очевидно, что рост заболеваемости в этот период связан с более обширными контактами детей в организованных коллективах. При этом, как можно видеть, более 10% зарегистрированных случаев выявляется у населения старше 14 лет, в период, когда происходит снижение напряженности иммунитета, даже несмотря на ревакцинацию в 6-7 лет (рис. 2).

Сравнение возрастной структуры распределения случаев коклюша показывает, что регионы, где достаточно хорошо развита диагностическая база, демонстрируют значительно более высокие показатели заболеваемости в подростковых и более старших возрастах. Так, в 2022 году доля выявленных случаев КИ населения старше 14 лет в Москве, Московской области и Санкт-Петербурге превысила 60% от общего числа случаев, по стране, при том, что доля населения этих возрастных групп составляла в сумме всего 18,1%. Безусловно, можно говорить о значительной недооценке заболеваемости коклюшем, в первую очередь в старших детских возрастах и у взрослых, и этот факт уже не вызывает сомнений у специалистов [6][7]. В Резолюции междисциплинарного совещания специалистов «Нерешённые вопросы эпидемиологии коклюша в РФ и новые возможности его вакцинопрофилактики», принятой ещё в 2018 году [8], заявляется: «Истинная заболеваемость коклюшем у детей дошкольного, школьного возраста и взрослых остаётся недооцененной из-за преобладания лёгких и стёртых форм заболевания, низкой чувствительности бактериологического метода подтверждения диагноза, а также ограниченным применением ПЦР-диагностики и серологического метода (ИФА), предусмотренных СП 3.1.2.3162-14 «Профилактика коклюша». В исследованиях ЦНИИ эпидемиологии [9] на основе анализа данных многих международных исследований утверждается, что реальный уровень заболеваемости КИ в 10-1000 раз выше регистрируемого при пассивном эпидемиологическом надзоре.

Учитывая высокую вероятность скрытой циркуляции возбудителя коклюша, эксперты Глобальной коклюшной инициативы (англ. Global Pertussis Initiative; GPI) рекомендуют в странах с достаточным уровнем дохода и с высоким охватом вакцинацией младенцев и детей младшего возраста проводить повторную ревакцинацию для подростков с бустерной ревакцинацией каждые 10 лет [10].

Масштабы потенциальной недооценки заболеваемости в регионах России могут быть разными. Так, в исследовании [11] проведённого на модели Московской области, показано, что серологический мониторинг методом ИФА сывороток крови у подростков 15-17 лет и взрослых 18 лет позволяет выявить cеропозитивные пробы более, чем в 80% случаев, что с учётом снижения поствакцинального иммунитета через 5-7 лет после вакцинации в младшем возрасте, скорее всего, говорит о формировании постинфекционного иммунитета после встречи с возбудителем коклюша. Расчёты эффекта «скрытой» заболеваемости, сделанные автором в предположении о бустерной вакцинации в 6-7 лет, показывают, что к 14 годам реальная заболеваемость, в сравнении с фиксируемой, увеличивается, как минимум, в три раза. В Санкт-Петербурге [12] при лабораторной верификации диагноза у ¾ зарегистрированных больных и широком применении (более чем в 50% случаев) ПЦР-метода диагностики показатели заболеваемости коклюшем превысили общероссийские в 3-5 раз. В этой связи при моделировании эпидемиологических и экономических эффектов от расширения иммунной защиты в Москве была принята гипотеза о том, что в старших возрастных группах уровень недооценки заболеваемости составлял 3 раза, а заболеваемость в возрасте 0-7 лет была принята на уровне официально зарегистрированной в 2019 году (исходный год, выбранный с целью нивелировать смещение показателей из-за пандемии COVID-19).

Материалы и методы

Модель для расчёта эпидемиологической ситуации с коклюшем в Москве (в дальнейшем изложении — Модель) разработана в расчёте на показатели заболеваемости в 2019 году и когорту детей 14 лет численностью в 100 тысяч человек. В Модели проводилось сравнение двух сценариев, предусматривающих сохранение существующего порядка ревакцинации лишь в 6 лет, и сценария, при котором проводилась вторая ревакцинация всех подростков условной когорты в 14 лет. В базовом варианте 95% этой условной когорты подростков «получит» однократно вакцину для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша (бесклеточной), комбинированной, адсорбированной (МНН). Соответственно, стоимость вакцинации, параметры эффективности поствакцинального иммунитета, включённые в расчёты, основывались на показателях именно этой вакцины. При проверке чувствительности модели при расчётах использовались и другие уровни вакцинации детей 14-летнего возраста.

Для перехода от официально регистрируемой к потенциальной заболеваемости КИ использовались данные о численности населения Москвы и учитывался принятый для расчётов уровень недооценки диагностики.

При разработке Модели учитывались данные об эффективности постпрививочного иммунитета в случае применения вакцины против коклюша [13]. Эти показатели составляли: первый год — 91%, второй — 89%, третий — 81%, четвёртый — 51%, пятый — 40%, шестой — 27%, седьмой — 9%. Таким образом, длительность эффекта вакцинации (а, следовательно, и потенциального эффекта ревакцинации) для горизонта моделирования эпидемиологического эффекта составлял 7 лет и ограничивался возрастными периодами 14-20 лет.

Пересчёт потенциального числа заболеваний, которые могут быть выявлены после ревакцинации в условных когортах детей (Сценарий 2), проводился на основе выявляемого числа заболеваний без ревакцинации, но с учётом принятого уровня недооценки (Сценарий 1). При этом рассчитывалось число подростков, которые не заболеют с учётом постпрививочного иммунитета (эффективность вакцины) в соответствующем году наблюдения. В оставшейся когорте определяли число потенциально заболевших с учётом скорректированной заболеваемости для соответствующего возраста, а численность тех, кто не заболел, прибавляли к группе изначально не заболевших. На следующий год процесс расчёта повторялся с учётом изменения двух параметров — эффективности вакцины и уровня заболеваемости в соответствующем возрасте.

Поскольку совокупное число вакцинируемых препятствует распространению инфекции, в расчётах учитывался потенциальный эффект влияния ревакцинации когорты 14-летних детей на заболеваемость детей младшего возраста. Эффективность бустерной ревакцинации в отношении снижения заражений детей младших возрастов рассчитывалась на основе доступных публикаций, с учётом отмеченного снижения примерно вдвое числа заболеваний в возрасте до года [14] и примерно на треть в дальнейшем в когорте от года до 5-ти лет¹.

Пересчёт в соответствии с длительностью поствакцинального иммунитета и распределение риска заражения по годам дали в результате следующие величины риска для детей в возрасте:

• до 1 года — 45,8%;
• 1-2 года — 4,5%;
• 3 года — 4,7%;
• 4 года — 8,1%;
• 5 лет — 21%.

Соответственно, снижение вероятности заражения рассчитывалось как разница этих величин риска и 100% риска. В Модели принята гипотеза, что условная популяция 14-летних подростков за весь период действия вакцины может иметь контакты разной интенсивности с детьми младших возрастов. В этом случае можно рассчитывать, что при максимально широких контактах заболеваемость будет снижаться в каждой из младших возрастных групп детей, пропорционально уровню влияния вакцины. При этом число потенциальных случаев болезни будет меньше сложившихся показателей (с учётом уровня недооценки диагностики), и может быть получен эпидемиологический выигрыш на протяжении всего периода сохранения поствакцинального иммунитета.

Оценка экономических выгод от эпидемиологического выигрыша при ревакцинации проводилась в рамках рыночной экономики с использованием оценки стоимости болезни. За основу расчётов были взяты данные стоимости лечения коклюша в Москве, с учётом случаев осложнённого и лёгкого течения и на основе актуальных тарифов системы ОМС в Москве в 2017 году [15]. Была проведена актуализация данных для 2023 года с учётом изменения тарифов ОМС (инфляция подушевого норматива ОМС в Москве). В качестве расчётного параметра был взят подушевой валовый региональный продукт Москвы (ВРП).

Результаты

В табл. 1 приведён результат расчёта потенциального уровня заболеваемости детей разного возраста при учёте принятой гипотезы о 3-кратной недооценке заболеваемости детей старше 7 лет в Москве. Расчёты сделаны на основе данных Роспотребнадзора (РПН).

В табл. 2 представлены результаты расчёта числа случаев заболеваний в условной возрастной когорте подростков для Сценария 1 (без ревакцинации) и для Сценария 2 (ревакцинация в 14 лет). В этой же таблице представлена разница между числом потенциально заболевших детей соответствующего возраста в Сценарии 1 и в Сценарии 2, т. е. эпидемиологический выигрыш в числе болезней.

Помимо моделируемой ситуации с ревакцинацией в 14 лет, в Москве с 2020 года проводится ревакцинация детей в возрасте 6 лет. Позитивный эпидемиологический эффект этого бустера существенно улучшит результат ревакцинации в 14 лет, при этом в Модели, при оценке затрат на вакцинацию в 14 лет не учитываются расходы на вакцинацию в возрасте 6 лет, поскольку они уже заложены в бюджете. Результаты сравнения приведены в табл. 3.

В табл. 4 приведён расчёт эпидемиологического эффекта в первый год ревакцинации, когда можно рассчитывать на максимальный эффект для коллективной защиты детей младшей группы при иммунизации дошкольников.

Учитывая вероятность контактов вакцинированных подростков 14 лет с детьми младших возрастных групп очевидно, что эффект от снижения заражаемости необходимо рассматривать в течение всего периода действия вакцины. Поэтому в Модели использован параметр изменения уровня поствакцинального иммунитета (понижающий коэффициент). Если напряженность иммунитета в первый год принять за единицу, то в последующие годы соответствующие коэффициенты составят: 0,98; 0,89;0,56;0,44; 0,30; 0,10. Результат такого подхода к расчёту числа предотвращенных случаев представлен в табл. 5.

Суммарный экономический ущерб от КИ в Москве, с учётом принятой базы расчёта косвенного ущерба в метрике подушевого ВРП, составил в 2017 году 88,01 тыс. рублей на 1 случай болезни. При этом прямой медицинский ущерб составил 37,248 тыс. рублей, косвенный ущерб в связи с болезнью — 61,764 тыс. рублей. Расчёт прямого медицинского ущерба на один случай КИ рассчитывался с учётом темпов роста подушевого норматива в системе ОМС, косвенный подушевой ущерб — с учётом реальной величины подушевого ВРП в Москве в период 2017-2023 гг. В табл. 6 приведена динамика изменения подушевого норматива базовой и территориальной Программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Российской Федерации и в Москве в период 2017-2023 гг. Можно видеть, что нормативы в Москве стабильно превышают нормативы по стране более, чем в 2,3 раза.

Итоговые расчёты экономического ущерба по методикам определения прямых и непрямых затрат [16] приведены в табл. 7. В этой же таблице для сопоставления приведены расчёты подушевого ущерба от коклюша, полученные из серии Государственных докладов РПН «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» за период 2017-2022 гг. Достаточно стабильное соотношение величин подушевого ущерба от коклюша в Москве и в РФ, сопоставимое с различиями в подушевых нормативах и подушевых ВРП в Москве в сравнении со среднероссийскими показателями, может служить свидетельством корректности произведённой актуализации экономической метрики.

Экстраполируя полученные результаты, можно получить расчётный подушевой ущерб от одного случая КИ в Москве, который составит в 2023 г. — 157,7 тыс. руб., а в 2027 году вырастет до 186 тыс. руб. Если учесть эпидемиологический выигрыш от ревакцинации, который измеряется в числе предотвращённых случаев болезни в каждый год действия поствакцинального иммунитета, то общий экономический эффект может быть получен путём умножения числа предотвращённых случаев болезни на подушевую стоимость ущерба от неё в соответствующий год.

Результаты расчёта экономических выгод от ревакцинации подростков приведены в табл. 8, а экономические выгоды от ревакцинации детей в 6 лет приведены в табл. 9.

При расчётах исходили из научного предположения, что контакты подростков с детьми младшей возрастной когорты происходят с разной интенсивностью и в различных условиях. Были выделены три ситуации. В первой из них предполагалось, что подростки и младшие дети разных возрастов могли максимально часто контактировать. Во второй рассматриваемой ситуации исходили из того, что подросток живёт в семье, где есть ещё один ребёнок младшего возраста. При этом рассчитывали 7 вариантов этой ситуации, при которых подросток находился в семье, где второй ребёнок мог быть в возрасте от 0 до 6 лет в год ревакцинации. Прослеживалась динамика изменения потенциального экономического выигрыша в зависимости от риска заражения при снижении напряжённости поствакцинального иммунитета. В третьей из гипотетических ситуаций делалось предположение, что подросток единственный ребёнок в семье.

Суммарная макроэкономическая выгода в связи с потенциально предотвращёнными случаями КИ в условной когорте из 100 тысяч подростков, ревакцинированных рассматриваемой вакциной в 14 лет, за весь период действия поствакцинального иммунитета (за 7 лет) составил 155,39 млн. руб. Экономический выигрыш в связи с потенциально предотвращёнными случаями болезни в младших возрастных группах различался в зависимости от рассматриваемых вариантов коммуникации вакцинированных в 14 лет подростков с детьми до 5 лет и находился в диапазоне от 254,42 млн. руб. (ситуация, когда в семье с двумя детьми новорождённый появляется в год вакцинации подростка) до 470,5 млн. руб. (вариант с максимально частыми контактами подростков и детей младшего возраста).

Исходя из стоимости одной дозы вакцины затраты, необходимые для ревакцинации условной когорты из 100 тысяч подростков в 14 лет, должны составить 170 млн. руб. Сопоставление суммарных экономических выгод с затратами на ревакцинацию (условный показатель «возврата на инвестиции» (англ. Return On Investment; ROI) в этом случае будет также зависеть от варианта коммуникации подростков с младшими детьми (табл. 10).

На 1 января 2022 года в Москве, по данным Росстат, зарегистрировано 109 729 подростков 13 лет. При учёте коэффициента уменьшения численности 14-летних по сравнению с 13-летними за предыдущие годы можно предположить, что в 2023 году численность 14-летних подростков может составить 107,6 тыс. человек. В этом случае для ревакцинации 95% из них потребуется 173,8 млн. руб. бюджетных вложений. При этом экономический эффект может быть достаточно значительным, особенно при условии предотвращения риска кросс-заражения детей младшего возраста. Необходимо отметить, что представленные величины ROI получены в предположении, что уровень недооценки заболеваемости не превышает 3 раз, причём только в старших возрастах.

Анализ чувствительности

Для оценки чувствительности Модели исследовалось, какое влияние на потенциальные экономические выгоды от ревакцинации подростков в 14 лет оказывают изменения уровня недооценки выявляемости коклюша в разных возрастных группах населения. Кроме того, оценивался пороговый уровень недооценки, при котором ROI от ревакцинации подростков будет равен 1 даже без учёта потенциального их влияния на младшую группу детей (табл. 11).

Анализ чувствительности показал, что при различных уровнях недооценки заболеваемости ревакцинация подростков экономически целесообразна даже без учёта влияния на заболеваемость младших групп детей (вариант «семья с одним подростком 14 лет»), причём в этом случае ROI свидетельствует о сохранении экономической эффективности при увеличении цены одной дозы вакцины до 2,6 тыс. руб.

Выводы

Бустерная ревакцинация условной когорты в 100 тысяч детей в возрасте 14 лет вакциной для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша (бесклеточной), комбинированной, адсорбированной (МНН) позволит снизить заболеваемость коклюшем в период сохранения иммунной защиты (7 лет) на 53,7% (с 1702,5 до 788,4 случая на 100 тысяч населения этих возрастов).

Этот эпидемиологический выигрыш будет сопровождаться экономической выгодой, рассчитанной в метрике суммарной стоимости предотвращённых случаев болезни, которая составит 155,4 млн. руб. для когорты в 100 тысяч ревакцинированных подростков 14 лет.

Экономические выгоды, сопровождающие потенциальное снижение заболеваемости малышей, могут составить от 254,4 до 470,5 млн. руб. в зависимости от характера и интенсивности контактов подростков с младшими детьми.

При заданных параметрах недооценки диагностики и стоимости вакцины у населения старше 14 лет в Москве ревакцинация подростков является экономически обоснованной мерой.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов.

Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Участие автора. Светличная С.В. — разработка дизайна исследования, расчёты, анализ, написание статьи; Мазанкова Л.Н. — анализ, написание статьи; Попович Л.Д. — концепция исследования, написание, редактирование статьи; Елагина Л.А. — расчёты.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests.

The authors declare that there is no potential conflict of interest.

Participation of author. Svetlichnaya SV — research design development, calculations, analysis, writing of the article; Mazankova LN — analysis, writing of the article; Popovich LD — research concept, writing