Потребность в видах стационарного лечения и прогнозирование бюджета для больных раком лёгкого с впервые установленным диагнозом

Введение

Рак трахеи, бронхов и лёгкого (РЛ) в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) в России занимает третье место (9,7 % в 2021 году) и первое место в структуре смертности от ЗНО (2021 г. — 16,8 %). Более 90 % заболевших — это мужчины [1]. С учётом ежегодно растущего бюджета, выделяемого на борьбу с онкологическими заболеваниями, актуальной темой является оценка экономического бремени от ЗНО, расчёт клинико-экономической эффективности от внедрения новых методов диагностики, хирургического лечения или лекарственных препаратов.

Для борьбы с онкологическими заболеваниями в РФ из средств федерального бюджета в 2019 году по сравнению с 2018 годом планировалось увеличение суммы на 70 млрд руб., в 2020 году на 120 млрд руб., в 2021 году — 140 млрд руб. Бюджетом 2020 года на оказание помощи онкологическим больным по ОМС в РФ было предусмотрено 271,3 млрд руб. [2][3].

По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Санкт-Петербурга, расходы на онкологическую помощь в 2020 году по сравнению с 2019 годом увеличились на 38,6 % и составили 11,2 млрд руб. (10,4 % в структуре территориальной программы), но и этого недостаточно [4].

Для сокращения финансовой нагрузки предлагается развивать профилактику и диспансеризацию, так начиная с 2019 года граждане РФ могут проходить профилактический осмотр ежегодно. Постоянно разрабатываются новые методы онкоскрининга [2][5].

Остаётся вопрос, как изменится структура затрат при изменении распределения больных ЗНО по стадиям с увеличением доли ранних стадий. Предполагается, что всё это должно привести к снижению как прямых, так и косвенных затрат [6]. Но для возможности прогнозирования требуемых изменений, изначально необходимо определить объёмы медицинской помощи на реальных клинических данных.

Создание модели позволит спрогнозировать потребность в количестве госпитализаций по годам с различными видами стационарного лечения и рассчитать ориентировочную сумму необходимого объёма финансирования для них.

Материалы и методы

Для исследования использовались анонимизированные данные о случаях лечения по всем жителям Санкт-Петербурга, которым оказывалась медицинская помощь во всех медицинских организациях города по диагнозам РЛ и метастазов любой локализации (код по МКБ-10: C34 и C7778) с 2011 по 2020 год, полученные из базы данных ТФОМС Санкт-Петербурга. По тем же локализациям и за заявленный временной период была получена информация из отдела высокотехнологичной медицинской помощи медицинского информационно-аналитического центра (ВМП МИАЦ) Санкт-Петербурга о случаях оказания ВМП пациентам с диагнозом РЛ. Из базы Популяционного ракового регистра (ПРР) были получены данные по всем больным РЛ в Санкт-Петербурге с диагнозом, установленным с 2000 года. В среде Microsoft Access была сформирована общая информационная база данных (БД), содержащая сведения об оказанной пациентам медицинской помощи, а также дате смерти.

В результате проведённых сопоставлений и обобщения информации из указанных выше источников в базу данных были включены сведения о лечении 39 955 пациентов, получавших медицинскую помощь с 2011 по 2020 год с диагнозами по коду МКБ-10 (С34 или С77-С78).

Из сформированной базы данных были исключены:

• сведения о лечении 18 670 пациентов, т. к. они не получали стационарную медицинскую помощь;
• сведения о лечении 3 025 человек, т. к. дата установления диагноза была ранее 01.01.2011 г.;
• сведения о лечении 2 928 пациентов, т. к. у этих пациентов отсутствовал диагноз С34.

Итоговая выборка, используемая для построения модели, включала в себя сведения о 34 268 случаях лечения (из них 33 153 случая стационарного лечения) в группе из 9 025 пациентов (см. рис. 1).

Группы немелкоклеточного РЛ (НМРЛ) и мелкоклеточного РЛ (МРЛ) рассматривались раздельно.

9 025 пациентов, включённых в исследование, были разделены на 8 групп в соответствии с морфологией и стадией заболевания:

• НМРЛ I ст. — 1659 чел., НМРЛ II ст. — 1329 чел., НМРЛ III ст. — 2708 чел. и НМРЛ IV ст. — 2142 чел.;
• МРЛ I ст. — 41 чел., МРЛ II ст. — 107 чел., МРЛ III ст. — 538 чел. и МРЛ IV ст. — 501 чел.

Для возможности проведения анализа госпитализаций с учётом применяемых в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) классификаторов и клинической литературы нами были выделены 7 групп с различными вариантами лечения [7-11]:

1. хирургическое лечение с целью постановки диагноза;
2. хирургическое лечение с целью проведения основного хирургического лечения;
3. хирургическое лечение, связанное с осложнениями;
4. симптоматическое или паллиативное хирургическое лечение;
5. химиотерапевтическое лечение в стационаре;
6. лучевое лечение;
7. терапевтическое симптоматическое лечение в стационаре, связанное с предшествующим лечением или течением основного заболевания.

Было рассчитано отношение количества госпитализаций каждого варианта лечения к числу больных РЛ по каждой стадии и морфологии. Такой расчёт был выполнен на каждый год от момента установления диагноза в течение пяти лет. Каждый последующий год после первого расчёт отношения осуществлялся с учётом числа умерших за предыдущий период. Для возможности прогнозирования бюджета по всем госпитальным этапам лечения был определён источник финансирования.

В финансовой структуре прямых медицинских затрат стационарная помощь составляет 74 % [12]. Стоимость стационарного лечения рассчитывалась на основании клинических рекомендаций ЗНО бронхов и лёгкого 2021 года и тарифов на госпитализацию, утверждённых ФФОМС на 2022 г., в соответствии с этапами предложенной модели [13-15].

Ввиду того, что для различных вариантов стационарного лечения периодически происходит смена источника финансирования, так, например, с 2011 по 2013 годы отсутствовал такой источник финансирования, как ВМП, включённая в базовую программу ОМС, а в 2020 году большой объём лучевого лечения был переведён из ВМП, не включённой в ОМС, в ВМП, включённую в ОМС, для расчёта доли по каждому источнику финансирования был взят 2019 год.

Для химиотерапевтического лечения за 2020-2021 гг., для каждой схемы был вычислен процент её применения у больных РЛ и выполнено сопоставление с тарифами 2022 г. на это лечение.

На основании клинических рекомендаций ЗНО бронхов и лёгкого — 2021 был рассчитан средний тариф по химиотерапевтическому лечению для НМРЛ и МРЛ. Для НМРЛ III-IV стадии средняя стоимость лечения по химиотерапии учитывала долю неоадъювантной химиотерапии. При прогнозировании на основании предложенных групп для НМРЛ и МРЛ была рассчитана доля каждой группы госпитализации для каждой стадии заболевания в течение пяти лет.

Для возможности прогнозирования необходимых потребностей на основании первичной заболеваемости на госпитальном этапе нами было взято число заболевших РЛ в Санкт-Петербурге в 2019 г. — 2 236 человек [1].

Достоверная и максимально полная информация о распределении ЗНО по стадиям и морфологии заболевания может быть получена только из баз раковых регистров. По данным ПРР в Санкт-Петербурге, в 2019 году I ст. — 18,51 %, II ст. — 11,48 %, III ст. — 26,44 %, IV ст. — 33,95 % и без указания стадии — 9,62 %. С учётом доли МРЛ 8,2 % (2015-2018 гг.), в общем объёме заболевших РЛ было сформировано 2 группы: МРЛ и НМРЛ, в каждой из которых было выделено 5 групп по установленным стадиям [16].

В результате распределения впервые выявленных больных РЛ в 2019 году по группам, предусмотренным в исследовании, из 2 236 человек группа НМРЛ составила 2 053 человека, с I ст. — 380 человек, II ст. — 236 человек, III ст. — 543, IV ст. — 697 и без указания стадии — 197. МРЛ 183 человека: I ст. — 34 человека, II ст. — 21, III ст. — 48, IV ст. — 62 и без указания стадии — 18.

Полученное количество человек по каждой из групп было умножено на результат отношения, полученный в контрольной группе, и среднюю стоимость, в результате получено прогнозное число госпитализаций каждого вида и их стоимость.

Количество человек в каждой группе стационарного лечения рассчитывали по формуле:

где

I — количество пациентов в модели, получавших медицинскую помощь;

M — количество госпитализаций каждого вида в году по данным сформированной базы 2011-2020 гг.;

P — количество первичных больных РЛ в каждой группе в зависимости от стадии и морфологии, по данным 2019 года;

X — число больных в каждом году в зависимости от стадии и морфологии, по данным базы 2011-2020 гг.;

D — число умерших больных в предыдущий год в зависимости от стадии и морфологии, по данным базы 2011-2020 гг.

Средние затраты на стационарное лечение по каждому виду рассчитывали по формуле:

где

Z — средние затраты (руб.) на 1 год лечения;

С — средняя стоимость медицинской помощи одному пациенту (по каждому виду медицинской помощи отдельно);

I — количество пациентов в модели, получавших медицинскую помощь.

Результаты

Полученное распределение всех случаев стационарного лечения по источнику финансирования представлено в табл. 1.

Рассчитанная средняя стоимость лечения по каждой выделенной группе модели, с учётом доли вида финансирования, приведена в таблице 2. Для химиотерапевтического лечения дополнительно был применён процент использования по каждой схеме лечения (табл. 2).

Созданная модель позволяет учесть популяционную летальность, долю пациентов с различной стадией заболевания, морфологию опухоли и спрогнозировать необходимую медицинскую помощь и её объём во времени, затраты на лечение. Более 75 % госпитализаций приходится на первый год от момента установления диагноза РЛ, в группе больных с впервые установленным диагнозом (рис. 2).

В среднем на 1 больного с диагнозом РЛ в первый год от момента установления диагноза приходится 3 госпитализации (I и II стадия — 2, III и IV стадия — 3). Если применить «Показатель частоты предоставления», предложенный в клинических рекомендациях, к выделенным группам стационарного лечения, то наибольшая частота предоставления в группе больных с I стадией заболевания приходится на госпитализации с целью основного хирургического лечения и составляет 0,65, для групп больных II-IV стадии это госпитализации для выполнения химиотерапевтического лечения: II — 1,31, III — 2,42, IV — 1,89.

Из общего числа госпитализаций 3 455 приходится на химиотерапию — 64,29 % от всех госпитализаций анализируемой группы за первый год. Второе место занимают госпитализации, выделенные в группу «терапевтическое симптоматическое лечение в стационаре, связанное с предшествующим лечением или течением основного заболевания», 672 госпитализации — 12,5 %.

Третье место — это госпитализации с целью проведения основного хирургического лечения: 589 госпитализаций — 10,97 % (рис. 3).

При прогнозировании бюджета для оплаты проведённого стационарного лечения впервые учтённых больных РЛ на основании тарифов ФФОМС 2022 года на пять лет потребуется 1,1 млрд рублей, без учёта индексации и изменения тарифов. Более 74 % этой суммы необходимы в первый год лечения (821 178 тыс. руб.), из них 639 119 тыс. руб. на оплату химиотерапевтического лечения — 77,83 % от общего бюджета на первом году лечения, второе место по объёму необходимого на оплату бюджета за первый год — 116 504 тыс. руб. — принадлежит госпитализациям с целью основного хирургического лечения — 14,19 %, в то время как по числу госпитализаций эта группа на третьем месте (см. рис. 4).

Обсуждение

Растущее число новых методов диагностики и лечения онкологических заболеваний, с учётом их высокой стоимости, особенно иммунотерапии и молекулярно-направленного лечения, требует от системы здравоохранения значительного ежегодного увеличения бюджета, выделяемого для предоставления больным ЗНО качественной медицинской помощи [3][17-19].

Из-за отсутствия единой базы данных, учитывающей все клинические и финансовые аспекты лечения больных ЗНО, большинство исследований строится на основе сведений о фактическом числе медицинских услуг и оплате по ним, отсутствующие данные моделируются на основании статистической отчётности, рассчитываются усреднённые показатели, по которым нельзя проследить реальный медицинский путь каждого больного и почти невозможно учесть клинические данные по ЗНО (морфологию, стадию) [12].

Публикации, основанные на данных реальной клинической практики, в которых бы рассчитывалась количественная потребность в госпитализациях с различными вариантами необходимого лечения для больных РЛ и ориентировочная потребность финансирования для данного лечения, отсутствуют, поэтому оценить достаточность выделяемых средств на лечение РЛ и тем более спрогнозировать потребность прямых медицинских затрат при изменении доли ранних стадий не представляется возможным [20-21].

Информационная база, включающая в себя все данные индивидуально по каждому больному о ЗНО, объёмы оказанной медицинской помощи по всем видам финансирования и произведённую оплату, с учётом затраченных на диагностику и лечение личных средств больного, позволила бы достоверно прогнозировать многие аспекты, учесть особенности лечения и финансирования в каждом субъекте РФ. Но на данный момент такая база отсутствует и собирать данные приходится из различных источников. Так, персонифицированная единая информационная системы (ЕИС) учёта медицинских услуг в системе ОМС отражает даты и полученное больным лечение, объём оплаты, диагноз, по которому проводилось лечение, известен исход лечения. ПРР позволяют получить информацию по стадии заболевания, дате установления диагноза и дате смерти, но информация о проводимом лечении в полном объёме не представлена. В связи с различными видами финансирования оказываемой медицинской помощи, информация о получаемой больными ВМП учитывается в отдельной базе данных [22].

Эти базы данных имеют разные цели и задачи, ведутся различными ведомствами и во многом не пересекаются и не согласуются между собой. Так, ЕИС ОМС и система ВМП предусмотрены для обеспечения управленческого и финансового учёта, а ПРР позволяют анализировать заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний, оценивать другие клинические аспекты (распределение по стадиям, морфологию, выживаемость, возрастно-половые особенности и др.). Отдельно стоит отметить ограничение доступа к этим ресурсам для возможности их использования, и даже при получении данных из описанных источников возникает проблема их сопоставления, так как они не согласованы и могут быть предоставлены только в обезличенном виде.

Отсутствие единых идентификаторов больных во всех перечисленных системах учёта создаёт большие сложности для прослеживания реального клинического пути больного, также в модель не были включены пациенты без стадии или морфологии РЛ (в нашем случае 9,62 % — 215 человек). Не представляется возможным учесть личные расходы граждан на диагностику и лечение и определить даже примерный их объём как медицинской помощи, так и финансовых затрат.

Выводы

На основании созданной модели пациентов с диагнозом РЛ было установлено, что число госпитализаций на группу больных с диагнозом, впервые установленным в 2019 г., в Санкт-Петербурге за пять лет лечения составило 7 108, из них более 68 % (4 817 госпитализаций) — это госпитализации для проведения химиотерапевтического лечения и почти 17 % (1 130 госпитализаций) — все госпитализации, связанные с хирургическим лечением, число госпитализаций для проведения лучевой терапии за пять лет составит порядка 272 случаев (3 %).

Затраты системы здравоохранения, на оплату данных госпитализаций, за пять лет составят 1,1 млрд руб. На хирургическое лечение за 5 лет будет требоваться более 145 млн руб., на химиотерапевтическое лечение более 898 млн руб., на лучевое лечение — 37 млн руб.

С учётом того, что расчёты модели РЛ производились отдельно по каждой стадии и морфологии, в дальнейшем планируется спрогнозировать необходимые затраты медицинских услуг при увеличении доли ранних стадий в структуре РЛ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Соблюдение этических стандартов

Ретроспективное сплошное когортное исследование не предполагало эксперимента на группе больных и не требовало заключения комитета по биомедицинской этике или иных документов.

Ограничения исследования

Данное исследование не позволяет включить в модель пациентов без стадии или морфологии новообразования, также отсутствие единых идентификаторов больных во всех системах учёта вносит сложности в построение пути лечения.

Конфликт интересов

Автор декларирует отсутствие конфликта интересов.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Участие авторов. Юркова Ю. П. — сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста, составление списка литературы; Мерабишвили В. М. — концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование; Левченко Е. В. — концепция и дизайн исследования, редактирование. Все соавторы подтверждают окончательный вариант статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Compliance with ethical standards

A retrospective continuous cohort study did not involve an experiment on a group of patients and did not require the conclusion of a biomedical ethics committee or other documents.

Study limitations

This study does not allow inclusion in the model of patients without a stage or morphology of the neoplasm, and the lack of uniform patient identifiers in all accounting systems, makes it difficult to build a path to treatment.

Conflict of interests

The author declares no conflict of interest.

Acknowledgments

The study had no sponsorship.

Participation of authors. Yurkova YuP — material collection and processing, statistical processing, collection of literature data, writing the text, compilation of the list of literature; Merabishvili VM — research concept and design, writing the text, editing; Levchenko EV — research concept and design, editing. All authors are responsible for the integrity of all parts of the manuscript and approval of its final version.