Социально-экономическое бремя менингококковой инфекции в Российской Федерации

Введение / Introduction

Менингококковая инфекция (МИ) — антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём и протекающее в виде бактерионосительства, назофарингита, а также генерализованных форм (ГФМИ): менингококкцемии, гнойного бактериального менингита, смешанной формы (менингококкцемия + менингит), реже — с поражением других органов и систем [1]. Заболеваемость населения Российской Федерации (РФ) ГФМИ в 2022 г. возросла в 2,1 раза по сравнению с 2021 г., показатель составил 0,44 на 100 тыс. населения [2][3]. В 2023 году заболеваемость МИ остаётся значимой: показатель составил 0,42 на 100 тыс. населения, зарегистрировано 611 случаев ГФМИ. Показатель заболеваемости детского населения (0–14 лет) за 2023 год составил 1,01 на 100 000 населения, что выше на 5 % по сравнению с 2022 г. Летальность при МИ остаётся на высоком уровне и в 2023 г. составила 19 %, что выше показателей 2021 и 2022 г. (13 и 16 %, соответственно).

Несмотря на то, что из года в год количество иммунизированных против МИ увеличивается — так, с 476 681 чел. в 2022 году до 841 459 чел. в 2023 году (1,8 раза), вакцинация против МИ не включена в Национальный календарь профилактических прививок (НКПП), а значит, она всё ещё недоступна для населения в целом или доступна только отдельным группам населения. Доля детей от общего числа вакцинированных в 2023 году, составила 42,3 % или менее 1,4 % от возрастной когорты до 15 лет, что представляется явно недостаточным для осуществления надёжной защиты этой уязвимой группы населения [2].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2019 году было зарегистрировано 1,6 млн. случаев бактериального менингита, повлёкших более 240 000 смертей, при этом каждый пятый, перенёсший заболевание, имеет признаки инвалидизации [3]. Группой наибольшего риска ГФМИ являются дети в возрасте до 5-и лет. По данным 2022 г. заболеваемость в этой группе в 4,7 раз превышала средний показатель, и в 4,5 раза выше среднего показателя смертности [24]. Максимальная летальность (до 20–30 %) наблюдается у детей в возрасте до года и у лиц старше 60 лет [4].

Понимая, что единственным способом предотвратить МИ в целом и ГФМИ в частности является вакцинация, важно рассмотреть вопрос о социально-экономической значимости этого заболевания. Подобный подход позволит обосновать необходимость затрат на вакцинопрофилактику в масштабах страны.

Цель / Objective

Оценить социально-экономическое бремя генерализованных форм менингококковой инфекции в Российской Федерации.

Материалы и методы / Materials and methods

Структура оцениваемых затрат. Структура оцениваемых затрат в разрезе популяции взрослых пациентов (старше 18 лет) и детей (0–17 лет включительно), а также затрат, учитываемых в случае летального исхода, приведена в табл. 1. Учитывая, что МИ является острым заболеванием, расчёт бремени заболевания проводили на 1 год, основываясь на данных о числе заболевших ГФМИ в РФ в 2023 году, равном 611 пациентам и уровнем летальности — 19 % (116 пациентов) [2].

Данные по количеству заболевших детей и взрослых доступны за 2022 г. Так из 646 человек, заболевших ГФМИ в 2022 г., на детей (0–14 лет) пришлось 248 случаев ГФМИ.

Источники информации о стоимости. Стоимость медицинских услуг оценивали по тарифам обязательного медицинского страхования (ОМС) [5], в случае отсутствия такового на определённую медицинскую услугу использовали прейскуранты стоимости дополнительных услуг государственных медицинских организаций, а в случае отсутствия в них необходимой информации — прейскуранты частных медицинских учреждений. Стоимость стационарного лечения, в том числе и для осложнений, определяли согласно методическим рекомендациям федерального фонда ОМС [6]. Дополнительно, в соответствии с нашим экспертным мнением, затраты на стационарную помощь для детей оценивали по тарифам г. Санкт-Петербург [7].

Затраты на оказание скорой медицинской помощи. Согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи стоимость вызова скорой медицинской помощи за счёт средств ОМС составляет 3 657,30 руб. [5].

Затраты на стационарное лечение в остром периоде. Затраты на оказание стационарной медицинской помощи определяются тяжестью течения заболевания и необходимостью пребывания в отделении реанимации. С учётом нашего врачебного опыта (наше экспертное мнение) было выделено 4 группы (модели) больных детей в зависимости от тяжести течения ГФМИ:

• Модель 1: среднетяжёлое течение без пребывания в отделении реанимации — 4 % заболевших;
• Модель 2: среднетяжёлое течение с пребыванием в отделении реанимации — 10 %;
• Модель 3: тяжёлое течение — 72 %;
• Модель 4: крайне тяжёлое течение — 14 %.

Затраты на стационарное лечение ГФМИ приведены в табл. 2.

Затраты на амбулаторное лечение. В зависимости от тяжести перенесенной ГФМИ после госпитализации пациенту требуется амбулаторное наблюдение ряда специалистов. Количество визитов, а также стоимость амбулаторного наблюдения и лечения приведены в табл. 3, частота визитов и выполнения инструментальных исследований являются нашей экспертной оценкой, а также основывается на клинических рекомендациях по лечению МИ у детей.

Затраты на реабилитационные мероприятия (услуги). Затраты на реабилитационное лечение после перенесённой ГФМИ приведены в табл. 4.

Затраты на восстановительное лечение.

Ампутация конечности. В 7,6 % случаев у детей и 3,1 % случаев у взрослых возникает необходимость ампутации конечности ввиду развившихся осложнений [8]. По тарифам клинико-статистически групп (КСГ) ампутация кисти, предплечья, плеча, стопы голени или бедра соответствует КСГ st29.011 (Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 3)), стоимость которой составляет 59 023,57 руб. Средневзвешенные затраты на технические средства реабилитации [9–10], а именно на обеспечение одного пациента протезом в среднем на один год после перенесенной ампутации (как взрослого, так и ребёнка) составляют 1 388 823,75 руб.

Почечная недостаточность и гемодиализ. В 3,6 % случаев развивается почечная недостаточность [8]. Ввиду отсутствия данных о её степени выраженности было принято допущение, что для её компенсации требуется проведение гемодиализа, общая стоимость которого по тарифам ОМС составляет 4 166 744,40 руб./пациент/год.

Потеря слуха. По имеющимся данным кохлеарная имплантация у детей, перенёсших менингит, позволяет восстановить способность воспринимать речь и достигнуть высоких показателей слухоречевой реабилитации [11]. В 5,4 % случаев у детей развивается потеря слуха [8]. При расчёте бремени исходили из того, что 5,4 % переболевших детей потребуется кохлеарная имплантация, в соответствии с Программой государственных гарантий стоимость которой при двусторонней нейросенсорной потере слуха составляет 1 675 355 руб. [5].

Затраты на выплату пенсий и пособий по временной и стойкой утрате трудоспособности. Размер пособия по временной нетрудоспособности регламентируется Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» от 29.12.2006 № 255-ФЗ [12]. Таким образом, при расчётах пособий по временной утрате трудоспособности (ВУТ) исходили из того, что пособие по ВУТ начисляется исходя из размера среднедневного заработка (2 495,13 руб.). Также считалось, что при стационарном лечении и реабилитации ребёнка один из родителей получает пособие по ВУТ. Суммарное количество дней нетрудоспособности в зависимости от степени тяжести заболевания и длительности реабилитации приведены в табл. 5.

При расчётах выплат по ВУТ взрослого исходили из средних сроков нетрудоспособности 80–110 дней [13], для расчётов значение длительности периода нетрудоспособности взрослого было принято равным середине указанного выше интервала и составило 95 дней.

Согласно ФЗ № 166 «О государственном пенсионном обеспечении» и с учётом ежегодных индексаций размер пенсии инвалидов с детства I группы и детям-инвалидам составляет 18 559,82 руб./мес. [14]. Ввиду отсутствия объективных данных о доле пациентов с инвалидностью, при проведении расчётов было сделано допущение о том, что все пациенты, перенёсшие крайне тяжёлую форму (модель 4), становятся инвалидами. По экспертным оценкам это 14 % от всех заболевших детей, по данным ВОЗ около 20 % (данная цифра была экстраполирована на взрослую популяцию) [3].

Родителю, осуществляющему уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы, осуществляется ежемесячная выплата в размере 10 000 руб. [14]. При проведении расчётов было сделано допущение о том, что всем детям, перенёсшим крайне тяжёлую форму ГФМИ, требуется уход до достижения ими совершеннолетнего возраста. Таким образом, расчёт затрат производился путём суммирования выплат по ВУТ и выплат по инвалидности в течение 1 года.

Недополученный валовый внутренний продукт (ВВП). При расчётах непрямых затрат учитывали, что один из родителей ребёнка, перенёсшего крайне тяжёлую форму заболевания и ставшего инвалидом, осуществляет пожизненный уход, а, следовательно, не может осуществлять трудовую деятельность, что приводит к потерям во вкладе в ВВП. Расчёт ежедневных потерь ввиду неосуществления одним взрослых гражданином трудовой деятельности был проведён на основании данных о средней заработной плате, составляющей 2 495,13 руб./день. Таким образом, недополученный ВВП на одного взрослого, ухаживающего за одним детским пациентом составляет 910 722,45 руб./пациент/год.

Экономический ущерб в результате преждевременного ухода из жизни детей в возрасте до 14 лет при ожидаемой продолжительности жизни при рождении 72 года и трудовом стаже 40 лет по причине некоторых инфекционных и паразитарных болезней в 2020 г. составил 42 млрд руб. [15]. С учётом количества умерших в результате инфекционных заболеваний 398 чел. расчётная цифра ущерба на 1 ребёнка составила 1 819 442 руб./пациент/год. Она получена следующим образом: из лет условного дожития (72 года) вычитаем округленный возраст преждевременного уходы из жизни в 14 лет, получаем 58 лет дополнительных лет жизни при предупреждении смерти. Далее расчёт — 42 млрд. руб.÷ 398 чел. ÷ 58 лет. С учётом имеющихся данных о числе умерших детей от ГФМИ (39 чел. в рассматриваемой когорте) экономический ущерб можно оценить в 70,96 млн. руб. в год. Подчеркнём, что этот ущерб невозможно определить как непосредственно непрямые затраты, поскольку полученная цифра в 42 млрд руб. получена авторами на основе использования данных о затратах на поддержание жизнедеятельности человека в течение всей жизни от момента рождения [15]. Именно поэтому цифра ущерба в 70,96 млн. руб. не включается в диаграмму, но входит в суммарное бремя ГФМИ для детей.

Результаты / Results

Результаты расчётов приведены на рис. 1–4.

Прямые медицинские затраты составляли 72,8 % от общих затрат, при этом большая их часть (91,5 % от прямых медицинских затрат) являлась затратами на лечение ГФМИ в стационарных условиях.

Средневзвешенные затраты на одного пациента детской популяции с учётом распределения профилей (моделей) заболевания составили 2 352 956 руб. в год, из которых на лечение ГФМИ в стационарных условиях приходилось 769 167 руб. (32,6 % от суммарных затрат). Закономерно, что расходы увеличиваются с утяжелением течения заболевания. Так, затраты на пациента в модели 4 выше, чем в модели 1, в 57 раз, а по сравнению с моделью 4 — в 2 раза. Также значительная часть затрат была связана с реабилитационными мероприятиями — 706 211 руб. (27 % от общих затрат, или 40,8 % от прямых медицинских затрат, равных 1 727 447 руб. в год на одного пациента).

Средневзвешенные затраты на одного пациента взрослой популяции с учётом распределения профилей заболевания составили 2 427 686 руб. в год, из которых на реабилитационные мероприятия приходилось 1 270 946 руб. (52,3 % от суммарных затрат или 70,5 % от прямых медицинских затрат, равных 1 802 657 руб. в год на одного пациента).

Прямые немедицинские затраты в виде выплаты пособий по временной утрате трудоспособности были равны 497 527 руб., занимая 20 % от общих затрат. Прослеживается такая же тенденция, как у пациентов детского возраста — с утяжелением течения болезни возрастают расходы.

На рис. 5 представлена структура бремени для всей рассматриваемой популяции пациентов.

Большая часть из прямых медицинских затрат, равных 933 007 981 руб., являлась расходами на реабилитационные мероприятия — 505 967 674 руб. и лечение ГФМИ в стационарных условиях — 304 190 032 руб. Непрямые медицинские затраты в виде выплат пособий по временной утрате трудоспособности занимали 24 % от общего бремени, составляя 311 443 579 руб. Наибольшая доля в общем экономическом бремени приходилась на группу тяжёлого течения заболевания с пребыванием в ОРИТ: являясь наиболее часто встречающимся вариантом (453 пациента), затраты в данном случае составили 936 837 775 руб. При этом, в случае крайне тяжёлого заболевания для популяции 88 человек общие затраты достигали 350 601 940 руб. в год. Экономические потери в связи с преждевременной смертью детей от ГФМИ, как было показано выше, составили 70,96 млн. руб.

Таким образом, общий размер социально-экономического бремени ГФМИ в целевой популяции из 611 пациентов можно оценить в 1,395 млрд. руб. за один год.

Обсуждение / Discussion

Полученные данные убедительно свидетельствуют о социально-экономической нагрузке на общество, связанной с МИ, и обусловливают необходимость профилактики последней с помощью эффективной рутинной вакцинации в рамках НКПП.

Согласно официальным данным [2] экономический ущерб от ГФМИ оценивается в 285 112,4 тыс. руб., что существенно отличается от цифр расходов, полученных в ходе нашей работы. Это может говорить о недооценке системой здравоохранения реальной монетарной нагрузки заболевания на общество. Следует отметить, что в ходе оценки социально-экономического бремени ГФМИ учитывали и прямые медицинские, и прямые немедицинские, и непрямые затраты в горизонте 1 года для взрослых, и для детей (по 4 профилям пациентов детского возраста) с учётом развития различных осложнений и необходимости проведения дальнейшего восстановительного лечения после острого периода заболевания, что не учтено в официальных документах.

Исследования, посвящённые оценке бремени МИ, проводятся не впервые. Одной из таких работ является исследование, выполненное Сергиенко Е. Н. и соавт. в Республике Беларусь [16]. В работе авторы приводят расчёты бремени в популяции детей в возрасте от 0 до 17 лет. По этим данным общие затраты на одного пациента составили 60 948 бел. руб., что составляет около 1,7 млн. руб. Полученное нами значение в детской популяции в пересчёте на одного пациента в среднем (2 226 700 руб./год) выше на 31 %. По данным Сергиенко Е. Н. и соавт. доля прямых затрат не превышает 30 %, в нашем же исследовании она составляет не менее 60 %. Возможно, эти различия объясняются системами здравоохранения и ресурсами, а также разными оценками экономических последствий преждевременной смерти. По данным Рудаковой А. В. и соавт. [17] затраты, обусловленные 1 случаем заболевания ребёнка ГФМИ, на период дожития составляют 17,5 млн. руб.

По имеющимся данным, вакцинопрофилактика против МИ имеет экономическое обоснование [18]. Так, было ранее показано, что расходы на этот вид иммунной защиты от менингококка у детей первого года жизни при определённых условиях экономически оправданы в сопоставлении с монетарным эквивалентом общественного выигрыша от включения вакцинации против МИ в НКПП. Сопоставление монетарного эквивалента общей выгоды с затратами на закупку вакцин для проведения однократной вакцинации 100 тыс. детей в возрасте 3-х лет демонстрирует значительное преимущество от внедрения вакцинации — экономическая выгода в 4,3 раза превышает затраты на вакцинацию [19]. Отмечаемые различия в оценках бремени МИ разными авторами ещё раз подчёркивают сложность его расчётов для заболеваний, протекающих остро, в первую очередь ввиду сложности оценки затрат на реабилитационные мероприятия и восстановительное лечение на протяжении длительного времени.

Если допустить сохранение динамики заболеваемости на уровне 2023 г., то можно рассчитывать, что в целом бремя этого заболевания в течение ближайших 3 лет составит более 4 млрд. руб.

Выводы / Conclusion

Рассчитанное социально-экономическое бремя ГФМИ в РФ по совокупности у детей и взрослых исчисляется существенными общественными расходами как здравоохранения, так и общества в целом. Для их уменьшения в перспективе назрела необходимость в проведении вакцинопрофилактики населения в широком объёме.

При рассмотрении общей популяции детей и взрослых суммарное бремя ГФМИ составило 1,395 млрд. руб. В структуре бремени наибольшую долю занимают затраты на лечение ГФМИ в стационаре, реабилитацию и выплату пособий.

Ограничения исследования / Study limitations

Ввиду ограничения статистических и обобщённых данных реальной клинической практики исследование было выполнено методом моделирования. Входные параметры модели, характеризующие структуру популяции пациентов, а также структуру и частоту предоставления тех или иных медицинских услуг были основаны на экспертном мнении. В общее бремя включён экономический ущерб в результате преждевременной смерти детей (0–14 лет), частично включающий в себя потери ВВП.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Лобзин Ю. В. — концепция исследования, редактирование статьи; Колбин А. С. — концепция исследования, написание и редактирование статьи; Вильниц А. А. — экспертная оценка; Курылев А. А. — литературный поиск, формирование базы данных; Балыкина Ю. Е. — расчёты; Проскурин М. А. — моделирование, обработка результатов.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Funding

The work was carried out without sponsorship.

Authors’ participation. All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Lobzin YuV — conception of the study, article edition; Kolbin AS — conception of the study, article writing and edition; Vilnitc AA — expert’s assessment; Kurilev AA — literary search, database creation; Balykina YuE — calculations; Proskurin MA — modeling, results’ processing.