Данные реальной клинической практики: обобщенные регуляторные подходы ЕС и Японии

Введение

Данные реальной клинической практики – это правовой институт, который начал своё формирование в развитых правовых системах. В США, Европейском союзе (ЕС) и Японии запускаются пилотные проекты, создаются рабочие группы для обсуждения наиболее актуальных вопросов в данной сфере, прорабатывается изменение нормативной базы. Изучение соответствующего опыта необходимо, в том числе, для оценки возможностей заимствования и адаптации существующих в международной практике подходов в право Евразийского экономического союза (ЕАЭС) для повышения качества и доступности медицинской помощи для пациентов.

Материалы и методы

Анализ международного регуляторного опыта – это комплексная задача. С одной стороны, существует принципиальная разница между правовыми традициями, существующими в англо-американской и романо-германской системе права. С другой стороны, глобализация привела к сближению подходов указанных двух систем, а создание наднациональных государственных образований и появление союзного права (в частности, в Европейском союзе) привело к существенному смешению различных правовых и регуляторных принципов. В связи с этим анализ международного опыта невозможен без прослеживания истории формирования в праве тех или иных инструментов. Кроме того, при анализе иностранного регуляторного опыта фундаментальную роль играет доктрина и толкования экспертов, которые были в том числе использованы для подготовки настоящей статьи.

Результаты

Данное исследование показало, что базовые подходы к регулированию вопросов сбора, анализа и использования данных реальной клинической практики содержатся не только в практических руководствах, но в первую очередь, заложены на уровне концептуальных стратегических документов в развитых правопорядках, которые задают вектор развития правового поля на среднесрочную и долгосрочную перспективу.

Анализ регуляторных подходов в ЕС

В августе 2016 года Европейское агентство по лекарственным средствам (англ. European Medicines Agency; EMA) опубликовало Руководство для компаний, рассматривающих «адаптивные пути» вывода препаратов на фармацевтический рынок (далее – Руководство в отношении выбора адаптивных путей) (англ. Guidance for companies considering the adaptive pathways approach) [1]. В Руководстве в отношении выбора адаптивных путей приведён ряд примеров использования данных реальной клинической практики для поддержки принятия регуляторных решений в ЕС, среди которых:
i. использование существующих реестров заболеваний для определения естественной истории заболевания, текущего уровня медицинской помощи, привлеченных ресурсов, приверженности лечению;
ii. неконтролируемые исследования по редким заболеваниям в сравнении с результатами, полученными из реестров заболеваний;
iii. исследования без сравнения с плацебо на пациентах, у которых не осталось альтернативных терапевтических опций, с целью расширения показаний к применению препарата;
iv. (iv) сбор данных об эффективности и безопасности из программ раннего доступа в дополнение к рандомизированным клиническим исследованиям на небольших группах пациентов;
v. использование реестров лекарственных средств после регистрации препарата для оценки эффективности, долгосрочных результатов, времени до констатации неэффективности лечения, подтверждение диагноза и др.;
vi. увязка реестров лекарственных средств со схемами лекарственного возмещения на основе применения системы разделения рисков (оплата за результат, ежегодные выплаты и др.);
vii. расширение показаний к применению на основе сочетания данных реестров заболеваний и данных программ раннего доступа (для редких, тяжёлых заболеваний, когда данные рандомизированных клинических исследований доступны только для менее тяжёлых форм заболевания);
viii. масштабные пострегистрационные исследования для изучения биомаркера (или другого критерия отбора субпопуляции);
ix. исследования несерологических результатов вакцинации.

В то же время, вопросы использования данных реальной клинической практики нашли закрепление и на уровне стратегических документов Европейского союза. Так, EMA опубликовало 31 марта 2020 года Стратегию развития регуляторного ландшафта в сфере науки и технологий здравоохранения до 2025 года (далее – Стратегия) (англ. EMA Regulatory Science Strategy to 2025) [2]. Пункт 3.3.4 данного документа в качестве одной из целей, стоящих перед уполномоченными органами ЕС, указывает «содействие использованию данных реальной клинической практики с высокой достоверностью для принятия регуляторных решений».

Согласно Стратегии, данные реальной клинической практики используются в ЕС преимущественно на пострегистрационном этапе жизненного цикла лекарственного препарата. Однако EMA признаёт, что существует более широкий потенциал для использования данных реальной клинической практики, в том числе для нивелирования возможных ограничений, с которыми компании сталкиваются при проведении клинических исследований и для получения дополнительной информации о соотношении риск-польза в отношении лекарственных препаратов. При этом в Стратегии также указано о необходимости создания методик работы с источниками информации, аналитических и эпидемиологических методов получения достоверных доказательств, и обеспечения безопасности информации и данных.

Для выполнения указанных задач EMA предлагает:
i. создать устойчивую платформу для получения доступа к достоверным медицинским данным и проведения анализа медицинских данных на территории всего Европейского союза;
ii. реализовать пилотный проект для оценки возможности оперативного анализа данных реальной клинической практики (включая электронные медицинские карты) для поддержки принятия решений на уровне Комитета по оценке рисков в сфере фармаконадзора и Комитета по лекарственным средствам для медицинского применения;
iii. провести оценку полезности использования электронных медицинских карт для выявления проблем в отношении безопасности лекарственных препаратов (в том числе, в части взаимодействия препаратов между собой); 
iv. фиксировать положительные примеры использования данных реальной клинической практики на различных этапах жизненного цикла лекарственных препаратов для последующей разработки руководства по использованию данных реальной клинической практики.

В 2019 году был выпущен совместный Отчёт Специальной рабочей группы HMA (англ. Heads of Medicines Agencies) и EMA по большим данным (далее – Отчёт) (англ. EMA-HMA Big Data Task Force Report) [3]. В рамках направления «обеспечение своевременного доступа к общеевропейским данным в области здравоохранения» Отчёт рекомендует поддерживать создание распределённых сетей данных для улучшения своевременного доступа к информации в целях ускорения генерации данных реальной клинической практики при использовании различных баз данных. По направлению «обеспечение связи между данными» в Отчёте рекомендуется инвестировать в развитие методов, позволяющих связать источники данных фармаконадзора с источниками данных реальной клинической практики и неклиническими источниками данных. Также в качестве рекомендаций в данном Отчёте содержится указание на то, что в рамках направления «сбор данных по фармаконадзору и минимизация рисков» необходимо продолжать разрабатывать приложения для непосредственного сбора данных от пациентов о нежелательных явлениях и стимулировать более широкое использование таких приложений в условиях реальной практики и при проведении исследований.

В 2021 году был проведён девятый пересмотр Руководства Европейской сети центров фармакоэпидемиологии и фармаконадзора по методологическим стандартам в фармакоэпидемиологии (далее – Руководство) (англ. ENCePP Guide on Methodological Standards in Pharmacoepidemiology) [4]. В Руководстве даётся ряд ссылок на методологические стандарты использования данных реальной клинической практики при проведении исследований (в том числе международных).

Кроме того, для изучения возможностей использования данных реальной клинической практики в ЕС был реализован ряд проектов [5], таких как:
i. IMI ADAPT SMART Project, в котором оценивалось использование данных реальной клинической практики для дополнения данных рандомизированных клинических исследований и для предоставления достаточных доказательств в целях расширения возможностей применения препарата на новых группах пациентов, либо для добавления нового показания к применению;
ii. IMI GetReal and GetReal Initiative Projects (2013- 2021 годы). IMI – это государственно-частное партнёрство между ЕС и европейской фармацевтической промышленностью (в лице Ассоциации EFPIA) для реализации ряда инициатив, направленных на расширение и ускорение доступа пациентов к препаратам по тем нозологиям, по которым существует неудовлетворенная медицинская потребность. В проектах GetReal обсуждались, предлагались и создавались инструменты для поддержки новых надёжных методов получения доказательств, основанных на данных реальной клинического практики для использования на протяжении всего жизненного цикла лекарственных препаратов.

Таким образом, в Европейском Союзе фактически данные реальной клинической практики используются для поддержки принятия решений уполномоченных органов в течение длительного времени. Регулирование по данному вопросу не детализировано на том уровне, какой существует в Соединённых Штатах Америки [6]. Тем не менее, положения о возможности использования данных реальной клинической практики содержатся как на уровне стратегических документов, так и на уровне более практических руководств. С этой точки зрения возможно заимствование такого подхода и в право Евразийского экономического союза

Анализ регуляторных подходов в Японии

В 2014 году Управление лекарственных средств и медицинских изделий Японии опубликовало руководство по проведению фармакоэпидемиологических исследований безопасности лекарственных препаратов на основании информации, содержащейся в медицинских базах данных (таких как база данных административных претензий, база данных аптечных организаций, электронные медицинские записи и информация по уходу) [7]. Данный документ рассматривается в научной литературе как первый акт, в котором описывается использование данных реальной клинической практики для оказания помощи не только сотрудникам фармацевтических компаний в вопросах, касающихся планирования, проведения и оценки фармакоэпидемиологических исследований, но и академическим исследователям [8].

В 2017 году Министерство здравоохранения, труда и благосостояния Японии опубликовало документ «Основные принципы использования медицинской информационной базы данных по фармаконадзору в пострегистрационный период» [9]. Кроме того, с 2017 года Управление лекарственных средств и медицинских изделий Японии предоставляет консультационные услуги по использованию данных реальной клинической практики при разработке и планировании пострегистрационных исследований [10]. В 2018 году Управление лекарственных средств и медицинских изделий Японии опубликовало документ «Факторы, которые следует учитывать для обеспечения надёжности пострегистрационного исследования баз данных для лекарственных препаратов» [11]. В 2019 году в Закон об обеспечении качества, эффективности и безопасности продуктов, включая лекарственные препараты и медицинские изделия, были внесены изменения, согласно которым научные организации, университеты и другие подобные учреждения должны прилагать усилия для налаживания сотрудничества в сфере надлежащего использования лекарственных препаратов и медицинских изделий, и собирать для этих целей информацию (включая данные реальной клинической практики) [12].

Более того, обновлённая Стратегия возрождения Японии, принятая в 2015 году, стала стимулом для внедрения новых методов исследований, в частности, путём создания специализированной инфраструктуры на основе информации, содержащейся в реестрах заболеваний [13]. Ссылаясь на необходимость использования реестров, включая реестры заболеваний и реестры продуктов, при разработке лекарственных препаратов в случаях, когда традиционные рандомизированные клинические исследования невозможны (например, для орфанных препаратов), Управление лекарственных средств и медицинских изделий Японии в марте 2021 года разработало: «Основные принципы использования реестров для подачи заявлений» и «Вопросы, которые следует учитывать для обеспечения надежности при использовании данных реестров при подаче заявлений» [14]. Эти два руководства применяются к случаям, когда данные реестров включаются в документы по клиническим исследованиям, представленным в уполномоченный орган в соответствии с Законом о лекарственных препаратах и медицинских изделиях.

Использование данных реальной клинической практики в целях оценки безопасности или эффективности препарата со стороны уполномоченного органа также допускается в рамках процедуры условной регистрации препарата, введённой в 2017 году, что получило официальное закрепление в Законе об обеспечении качества, эффективности и безопасности продукции, включая лекарственные препараты и медицинские изделия, в 2020 году [15].

В 2019 и 2020 годах Управление лекарственных средств и медицинских изделий Японии также инициировало консультации, посвящённые использованию данных реестров и проведению исследований на основе баз данных, не только для целей фармаконадзора, но и для оценки возможности нового применения зарегистрированных препаратов. В марте 2020 года был подготовлен документ «Факторы, которые следует учитывать для обеспечения надёжности пострегистрационного исследования базы данных для регенеративных медицинских изделий». В марте 2019 года был опубликован документ «Процедуры разработки Плана пострегистрационного исследования» [16].

В апреле 2021 года Управление лекарственных средств и медицинских изделий Японии учредило рабочую группу по данным реальной клинической практики, в которую входят многопрофильные эксперты управления из различных департаментов, таких как департамент по оценке новых лекарственных препаратов, департамент по фармаконадзору, департамент по соблюдению требований к доклиническим и клиническим исследованиям, департамент по медицинской информатике и департамент по эпидемиологии. Рабочая группа по данным реальной клинической практики обсуждает актуальные нормативные вопросы, такие как стандарты достоверности данных и методологические подходы к сбору и анализу данных, и способствует расширению нормативно-правового регулирования использования данных реальной клинической практики в японской нормативно-правовой базе. Эта группа также играет активную роль в обмене знаниями и опытом не только в рамках работы Управления лекарственных средств и медицинских изделий и Министерства здравоохранения, труда и благосостояния Японии, но и с заинтересованными сторонами, научными кругами и зарубежными регулирующими органами [17].

Несмотря на то, что международные эксперты указывают на отсутствие в правовом поле закреплённого формального определения термина «данные реальной клинической практики», в Японии проработаны подходы к возможности использования таких данных для поддержки принятия регуляторных решений. Анализ соответствующих подходов также целесообразен для оценки возможного заимствования в право ЕАЭС.

Заключение

На основании изложенного можно заключить, что в международном опыте подходы к сбору, анализу и использованию данных реальной клинической практики активно развиваются. Тем не менее даже развитые правопорядки сталкиваются с системными проблемами, требующими решения. Так, «Аналитическое исследование по использованию данных реальной клинической практики для целей проведения клинических исследований, оказания медицинской помощи, принятия регуляторных решений, оценки технологий здравоохранения и разработки нормативных актов» (англ. Study on the use of realworld data (RWD) for research, clinical care, regulatory decision-making, health technology assessment, and policymaking), подготовленное под эгидой Европейской комиссии в июле 2021 года [18], указывает на следующие основные направления действий, необходимых для совершенствования подходов к сбору, анализу и использованию данных реальной клинической практики в ЕС, среди которых: 
i. разработка общих методологических принципов сбора и анализа данных реальной клинической практики;
ii. поддержка доступности и функциональной совместимости ресурсов, содержащих данные реальной клинической практики;
iii. обеспечение единообразного толкования и применения регулирования о защите персональных данных для целей сбора и анализа данных реальной клинической практики;
iv. повышение доверия к использованию данных реальной клинической практики для поддержки принятия регуляторных решений и понимания научной целостности, качества и точности соответствующих данных;
v. разработка и утверждение комплексной стратегии использования данных реальной клинической практики в здравоохранении;
vi. демонстрация практической значимости данных реальной клинической практики на примере реализации пилотных проектов;
vii.содействие созданию синергии между существующими инициативами в области использования данных реальной клинической практики и результатами завершённых проектов.

Обозначенные выше рекомендации актуальны не только в рамках ЕС, но и для ЕАЭС, а соответствующий план действий может стать основной для развития подходов к регулированию порядка использования данных реальной клинической практики на территории ЕАЭС в будущем.