Проблемы и потенциальные решения дефицита лекарств

Актуальность / Relevance

Дефицит лекарств часто упоминается в научных публикациях, как недавнее явление. Однако данная проблема существует уже давно. Например, опасения по поводу нехватки сальварсана были высказаны в США ещё в 1914 году ввиду «кризиса в Европе», и вскоре после этого стало известно о его нехватке [2]. Во время Второй мировой войны, в Великобритании в 1941 году был зафиксирован дефицит калийных солей [3], а также дефицит хинина и мепакрина в Индии [4]. Однако в последние годы дефицит лекарственных препаратов (далее — ЛП) стал более распространённым явлением. В 2018 году во Франции столкнулись с дефектурой 871 лекарства, по сравнению с 405 в 2016 году [10], в то же время в Нидерландах были данные о 769 случаях дефицита лекарственных препаратов. В 2019 году в Австралии врачи столкнулись с критической нехваткой 56 лекарств [11], около 5 % зарегистрированных лекарственных препаратов были недоступны в Бельгии [12], а в Соединенных Штатах Америки 213 ЛП находились в дефиците [13]. В Соединенном Королевстве более 900 препаратов были в дефиците с 2014 года на протяжении от нескольких недель до нескольких месяцев [14]. Нехватка также произошла во время недавней пандемии COVID-19 [15]. В настоящее время также по всему миру появляются данные о дефектуре ЛП, например, 30 торговых наименований заместительной терапии [16], темазепама и амоксициллина.

Национальная фармацевтическая палата РФ объявила в январе 2024 года, что причинами перебоев с поставками лекарственных средств в Россию могут быть как дефицит препаратов, так и экономические и политические факторы, в связи с которыми иностранные производители покидают российский рынок [22]. Для решения возникающих проблем с поставками определённых лекарств утверждена «Стратегия развития фармацевтической промышленности до 2030 года», целью которой является разработка и производство новых лекарственных препаратов, увеличение количества предприятий, внедряющих передовые технологии и инновации, повышение конкурентоспособности российских производителей на внешнем и внутреннем рынках [23].

В данной статье проводится оценка методов определения нехватки лекарств и прогнозирование последствий данного явления для реальной клинической практики (РКП). Кроме того, рассматриваются тенденции дефицита лекарств в настоящее время, их причины и возможные решения.

Определение / Definition

Существует несколько официальных документов, где даётся определение дефицита ЛП. В частности, отчёт Всемирной организации здравоохранения о заседании от 5 октября 2016 г. [6], обзор Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) [7] и иные публикации в международных базах данных. В нашей стране, такого понятия нет ни в Федеральном законе от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», ни в иных подзаконных актах.

На практике в фармацевтической отрасли под дефектурой понимается отсутствие лекарственных средств. Аналогичное понимание приводит и Минздрав России в письме от 03.06.2005 № 2591-ВС «О дефектуре лекарственных средств в аптечных организациях при дополнительном лекарственном обеспечении отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг», а именно: под дефектурой лекарственных средств в аптечных организациях, участвующих в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, следует считать отсутствие лекарственных средств, необходимых для обеспечения больных по рецептам, выписанным врачами или фельдшерами, на момент поступления рецепта в аптечную организацию.

В настоящее время не существует единого мнения относительно того, что представляет собой нехватка лекарств. Hu S et al. приводят анализ 79 ранее опубликованных определений. Из них 29 были включены в национальное законодательство, 28 были институциональными, а 22 были включены в различные публикации о нехватке лекарств.

Хотя, термин «распродано» (англ. out-of-stock; OOS) — отсутствие тех или иных позиций в продаже не является новостью, а является бизнес-параметром, который часто связан с некорректным прогнозированием товара, в том числе и лекарственных препаратов.

Термин «дефектура лекарств» может быть локальным — дефицит лекарства прописать в отдельно взятой медицинской или аптечной организации, а также глобальным. Во втором случае дефицит рассматривается на национальном или международном уровне. Эти два типа дефектуры имеют разные последствия.

Причины дефицита лекарственных препаратов / Reasons for drug shortages

Существуют следующие причины локальной нехватки лекарств [1]:

• выявление брака серии препарата;
• остановка производства;
• введение ограничений на ввоз препарата;
• ажиотажный спрос потребителей, особенно в период всплеска заболеваемости и др.

По данным AptekaMos.ru. в конце 2023 года и на начало 2024 наиболее частыми причинами перебоев с медикаментами стали прекращение поставок и отмена государственной регистрации [25].

Стоит учесть, что разные «задержки поставок» ЛП по-разному влияют на потребителя. Значение продолжительности дефицита лекарства будет зависеть от анатомо-терапевтической классификации данного препарата и цели приёма ЛП. Например, пропуск нескольких доз инсулина может быть опасен для жизни, что существенно увеличивает значимость его дефицита. В свою очередь, кратковременный дефицит статинов будет не так сильно влиять на здоровье пациента.

Можно выделить ряд проблем, связанных с формулировкой определения дефицита лекарств [1][2]:

1. взаимозаменяемость терминов, означающих разные понятия: нехватка, недоступность, нарушение или прерывание поставок, дефицит;
2. различие определения в зависимости от аспекта рассматриваемого этапа — поставка, производство, распределение;
3. указана разная продолжительность отсутствия ЛП, чтобы его можно было назвать дефицитом или вообще не указано;
4. контраст между определениями, где причины дефицита ЛП связаны со спросом или предложением;
5. не отражается важность для пациента;
6. во многих источниках описаны ситуации, когда возникает дефицит, но не дают определение нехватки лекарств.

Оптимальное определение дефицита лекарств должно укладываться в одно предложение, возможно, с примечаниями. Однако, учитывая все вышеуказанные проблемы, сформулировать его достаточно проблематично.

Определение нехватки лекарств можно было бы составить непосредственно из комбинации определений двух слов его составляющих:

1) лекарственные средства — вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий [26];

2) дефицит — убыток, превышение расхода над приходом, недостаток, нехватка чего-либо или что-либо, не имеющееся в достаточном количестве [27].

Однако в нём упускаются все основные детали. Альтернативный подход к проблеме через операционное определение предлагают Aronson JK et al. (см. рисунок) [1]. Данное определение включает три этапа:

• перечисление основных процессов, в ходе которых производится лекарство и поступает пациенту: получение сырья, синтез активных ингредиентов, производство лекарств, доставка в аптеку;
• добавление основных причин дефицита и связанных с ними факторов;
• указание результатов местного и общего дефицита лекарств.

Указанное определение не содержит тех ограничительных положений, которые включают в себя некоторые другие определения. Например, в определении Всемирной организации здравоохранения [4] оговаривалось, что для объявления дефицита лекарство должно быть основным, но не расшифровывалось, что это значит. Аналогичная ситуация была в других источниках, где для объявления нехватки лекарство должно быть «жизненно необходимым» [5].

Если рассматривать понятие дефицита лекарств со стороны пациента, не всегда уместно ограничиваться лишь «основными» или «жизненно важными» лекарствами. Например, лекарство, которое было полезно для лечения мигрени, не входит в список «основных» лекарств. Но пациенты, которые страдают от тяжёлых приступов и не имеют возможности получить данное лекарство во время нехватки, будут иметь право чувствовать, что их лекарство должно быть включено в определение «дефицита ЛП».

Предсказуемые причины / Predictable reasons

Предотвращение дефицита является идеальной целью, к которой необходимо стремиться, чтобы возможно было избежать дефектуры из-за предполагаемых причин.

В Новой Зеландии правительственное Агентство по фармацевтическому менеджменту (PHARMAC), которое было создано в 1993 году, заключает контракты с фармацевтическими компаниями, требующие от них уведомления, когда запасы падают ниже определённого уровня, и выносит поставщикам требования об оплате, чтобы покрыть стоимость заменяющего лекарственного препарата [17]. Когда дефицит застаёт рынок врасплох, PHARMAC тесно сотрудничает с поставщиками, чтобы обеспечить наличие подходящих альтернативных лекарственных средств. Когда поставщик фармацевтических препаратов подписывает контракт с PHARMAC, он принимает на себя ответственность за поддержание поставок на бесперебойном уровне. PHARMAC утверждает, что из-за этого подхода в Новой Зеландии наблюдается сравнительно меньше проблем с поставками, чем в большинстве других стран. Тем не менее, продажи в Новой Зеландии составляют всего 0,1 % мирового фармацевтического рынка, и будет ли этот подход работать на более крупных рынках, пока неясно.

В Российской Федерации производители и импортеры медицинских изделий обязаны не менее чем за 6 месяцев уведомить Росздравнадзор о планируемых приостановлении или прекращении производства или ввоза медицинских изделий. Данное ограничение было введено в целях снижения риска возникновения дефектуры, то есть нехватки медицинских изделий и угрозы жизни и здоровью граждан [30].

В связи с введением в отношении Российской Федерации ограничительных мер экономического характера в апреле 2022 года был выпущен приказ Минздрава утвердить прилагаемые особенности обращения лекарственных средств для медицинского применения в случае дефектуры или риска возникновения дефектуры лекарственных препаратов в сложившихся условиях [31].

Непредсказуемые причины / Unpredictable reasons

Во многих случаях дефицит невозможно предотвратить, потому что причины непредсказуемы, такие как стихийные бедствия, конфликты и политические трудности. Некоторые лекарственные средства, например, необходимы не всегда, и потребности нелегко предсказать, как пример инъекции дантролена при экстренном купировании злокачественной гипертермии и осельтамивира в период эпидемии гриппа [18].

Ненадлежащее качество ЛП может привести к прекращению производства и снятию государственной регистрации. Финансовый кризис может привести к закрытию производств, что частично объясняет внезапное значительное увеличение дефицита в 2011–2012 годах после финансового кризиса 2008–2009 годов. Такие события часто непредсказуемы. В июле 2019 года правительство Великобритании приняло закон, позволяющий фармацевтам в Англии проводить замену ЛП на аналогичное лекарство без консультации с врачом и выдавать аналоги для решения проблемы серьёзной нехватки лекарств, в соответствии с так называемыми протоколами серьёзной нехватки [19]. На законодательном уровне было разрешено увеличить срок действия рецепта на флуоксетин на период дефектуры такового. Возможно, этот метод может быть использован повторно на относительно короткие периоды времени [19].

В 2020 году, во время пандемии в Канаде, правительство объявило, что оно будет выдавать принудительные лицензии без согласия патентообладателей, данная процедура стала возможной благодаря поправке к Закону о патентах в соответствии с Законом Канады о чрезвычайных ситуациях COVID-19 [20]. Это было в какой-то мере эффективно в снижении уровня дефицита.

Во время дефицита ограничения на выдачу и продажи в аптеках не решают проблему, но повышают вероятность справедливого доступа. Так, в ноябре 2022 года датская компания NovoNordisk направила в Росздравнадзор извещение о прекращении поставок в Россию препарата для лечения сахарного диабета 2 типа с международным непатентованным наименованием «семаглутид». В декабре 2023 года Правительство выдало принудительную лицензию, позволяющую выпускать препараты семаглутид без разрешения патентообладателей двум отечественным компаниям — «Герофарм» и «Промомед».

В последние годы в нескольких отчетах Европейского агентства по лекарственным средствам (англ. European Medicines Agency; EMA) были представлены рекомендации о том, как предупредить нехватку ЛП и устранить её. EMA подготовило документы, включая отчёты Целевой группы EMA по наличию зарегистрированных лекарственных средств. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (англ. Food and Drug Administration; FDA) выпустило доклад под названием «Нехватка лекарств: первопричины и потенциальные решения» [21].

Целью Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года является Повышение доступности качественных, эффективных и безопасных лекарственных препаратов для медицинского применения для удовлетворения потребностей населения и системы здравоохранения на основе формирования рациональной и сбалансированной с имеющимися ресурсами системы лекарственного обеспечения населения. В рамках реализации стратегии ведётся работа по совершенствованию порядка формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечение которыми осуществляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также в рамках государственной социальной помощи, с учётом их фармакоэкономической эффективности и клинических рекомендаций [28].

Последствия дефицита лекарств / Consequences of drug shortages

Помимо разочарования и беспокойства, нехватка лекарств может вызвать четыре типа клинических последствий:

• неспособность лечить заболевания должным образом, с задержками и неоптимальным лечением или его отсутствием, вплоть до летального исхода;
• синдром отмены;
• побочные эффекты аналогов;
• ошибки в приёме лекарств, особенно когда пациент не осведомлён об аналогах.

Van Langenberg DR et al. оценили влияние замены одного препарата другими на примере пациентов с язвенным колитом (ЯК). В одном из исследований в связи с дефицитом балсалазида группа пациентов с ЯК перешла на альтернативные препараты. В результате, по сравнению с базовой клинической активностью у 3 пациентов (9,7 %) было задокументированное улучшение клинической симптоматики, 15 (48,4 %) не изменилось, а 13 (41,9 %) имели симптоматическое ухудшение после перехода с балсалазида на альтернативные препараты (месалазин, сульфасалазин) [2].

Помимо клинического вреда дефицит лекарства влияет на повышение его стоимости. В одном из исследований оценивался рост цен на лекарства, которые находятся в дефиците. В результате получилось, что нехватка лекарств привела к значительному росту цен, особенно в отношении недорогих препаратов, в то время как решение проблемы дефицита замедлило рост цен [1].

Заключение / Conclusion

Дефектура лекарств — это глобальная и сложная проблема, оказывающая негативное воздействие на пациентов, фармацевтов и систему здравоохранения в целом. Негативные последствия для пациентов и систем здравоохранения невозможно определить количественно без чёткого определения и надёжных данных.

Некоторые причины дефицита лекарств невозможно предсказать, например, стихийные бедствия. Но есть и другие причины дефицита, которые можно предугадать, например, плановое закрытие производства. В последнем случае необходимо нивелировать дефицит различными способами. Когда лекарства в каком-то смысле необходимы, есть веские аргументы в пользу увеличения запасов и обеспечения внутреннего производства, особенно если нет подходящих альтернатив. Определение «необходимого» варьируется в зависимости от местных требований здравоохранения и индивидуальных потребностей пациентов.